Сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом

К частым и неблагоприятным в отношении прогноза осложнениям сахарного диабета являются поражения сердца. На первый план у таких больных выступает коронарная недостаточность. Рассмотрим основные особенности поражений сердца при диабете и способы их лечения.

Влияние диабета на сердце и сосуды

Поражение сердца при сахарном диабете наблюдается у многих пациентов. Приблизительно у половины пациентов развивается инфаркт. Более того, при диабете эта болезнь возникает у лиц сравнительно молодого возраста.

Нарушения в работе сердца, боль связаны прежде всего с тем, что большие количества сахара в организме приводят к откладыванию на стенках сосудов холестерина. Наблюдается постепенное сужение сосудистого просвета. Так развивается атеросклероз.

Под влиянием атеросклероза у больного формируется ишемическая болезнь сердца. Больных часто беспокоит боль в сердце. Нужно сказать, что на фоне диабета она протекает гораздо тяжелее. А так как кровь становится гуще, существует повышенный риск образования тромбов.

У больных диабетом гораздо чаще повышается артериальное давление. Оно вызывает осложнения после инфаркта миокарда, самое распространенное из которых – аневризма аорты. При нарушениях заживления постинфарктного рубца у больных существенно возрастает риск внезапной смерти. Увеличивается и риск повторных инфарктов.

Что такое «диабетическое сердце»

Диабетическая кардиопатия – это состояние дисфункции сердечной мышцы у пациентов с нарушениями компенсации диабета. Часто заболевание не имеет выраженных симптомов, а пациент чувствует только ноющую боль.

Возникают нарушения сердечного ритма, в частности, тахикардия, брадикардия. Сердце не может нормально перекачивать кровь. От повышенных нагрузок оно постепенно растет в размерах.

Проявления же этой болезни такие:

  • боль в сердце, связанная с физическими нагрузками;
  • нарастание отеков и одышки;
  • пациентов беспокоит боль, не имеющая четкой локализации.

У молодых лиц диабетическая кардиопатия часто протекает без выраженных симптомов.

Факторы риска у больных диабетом

Если у человека развился диабет, то под влиянием отрицательных факторов риск развития сердечно-сосудистых заболеваний заметно увеличивается. Вот эти факторы:

  • если среди родных диабетика у кого-то отмечен инфаркт;
  • при повышенной массе тела;
  • если увеличена окружность талии, это свидетельствует о так называемом центральном ожирении, которое возникает в результате повышения количества холестерина в крови;
  • рост уровня триглицеридов в крови;
  • частое повышение артериального давления;
  • курение;
  • употребление большого количества алкогольных напитков.

Инфаркт миокарда при сахарном диабете

Ишемическая болезнь при сахарном диабете грозит жизни больного многими опасными осложнениями. И инфаркт миокарда – не исключение: среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, замечена высокая частота летального исхода.

Особенности инфаркта миокарда у больных диабетом такие.

  1. Боль, отдающая в шею, плечо, лопатку, челюсти. Она не купируется приемом нитроглицерина.
  2. Тошнота, иногда рвота. Будьте внимательны: такие признаки нередко принимают за пищевое отравление.
  3. Нарушение сердцебиения.
  4. В районе грудной клетки и сердца появляется острая боль, носящая сжимающий характер.
  5. Отек легких.

Стенокардия при сахарном диабете

При диабете риск стенокардии повышается вдвое. Эта болезнь проявляется одышкой, ощущением сердцебиения, слабостью. Больного также беспокоит повышенное потоотделение. Все указанные симптомы снимаются нитроглицерином.

Стенокардия при сахарном диабете отличается такими особенностями.

  1. Развитие этой болезни зависит не столько от тяжести диабета, сколько от ее длительности.
  2. Стенокардия у диабетиков возникает намного раньше, чем у лиц, не имеющих отклонений в уровне глюкозы в организме.
  3. Боль при стенокардии, как правило, менее выраженная. У некоторых пациентов она вообще может не проявляться.
  4. Во многих случаях у пациентов возникают дисфункции сердечного ритма, которые часто опасны для жизни.

Развитие сердечной недостаточности

На фоне сахарного диабета у больных может развиваться сердечная недостаточность. Она имеет много особенностей течения. Для врача лечение таких больных всегда связано с определенными трудностями.

Сердечная недостаточность у пациентов с диабетом проявляется в гораздо более молодом возрасте. Женщины более подвержены болезни, чем мужчины. Высокая степень распространенности сердечной недостаточности доказано многими исследователями.

Клиническая картина болезни характеризуется такими признаками:

  • увеличением размера сердца;
  • развитием отеков с посинением конечностей;
  • одышка, вызванная застоем жидкости в легких;
  • головокружение и повышенная усталость;
  • кашель;
  • учащенные позывы к мочеиспусканию;
  • рост массы тела, вызванный задержкой жидкости в организме.

Медикаментозное лечение сердца при сахарном диабете

Для лечения заболеваний сердца, вызванных сахарным диабетом, применяются препараты таких групп.

  1. Противогипертонические средства. Целью лечения является достижение показателей артериального давления меньше 130 / 90 мм. Однако если сердечная недостаточность осложняется почечными нарушениями, рекомендуется еще более низкое давление.
  2. Ингибиторы АПФ. Доказано значительное улучшение прогноза течения болезней сердца при регулярном приеме таких средств.
  3. Блокаторы рецепторов ангиотензина способны остановить гипертрофию сердечной мышцы. Назначаются для всех групп пациентов с нарушениями сердца.
  4. Бета-блокаторы способны уменьшать частоту сокращений сердца и понижать артериальное давление.
  5. Нитраты применяют для купирования сердечного приступа.
  6. Сердечные гликозиды применяют для лечения мерцательной аритмии и при выраженных отеках. Однако в настоящее время область их применения заметно сужается.
  7. Антикоагулянты назначаются для уменьшения вязкости крови.
  8. Мочегонные – назначают для устранения отеков.

Оперативное лечение

Многих больных интересует, проводится ли шунтирование как лечение сердечной недостаточности. Да, проводится, ведь шунтирование дает реальные шансы на устранения препятствий в кровотоке и наладить работу сердца.

Показаниями к операции являются:

  • боль за грудиной;
  • приступ аритмии;
  • стенокардия прогрессирующая;
  • увеличение отеков;
  • подозрение на инфаркт;
  • резкие изменения на кардиограмме.

Радикальное устранение болезней сердца при сахарном диабете возможно при условии оперативного лечения. Операция (в том числе шунтирование) проводится с использованием современных методов лечения.

Операция при сердечной недостаточности включает в себя такие.

  1. Баллонная вазодилатация. Она устраняет область сужения артерии, питающей сердце. Для этого в артериальный просвет вводится катетер, по которому к суженной области артерии подводится специальный баллончик.
  2. Аортокоронарное стентирование. В просвет коронарной артерии вводится специальная сетчатая конструкция. Она препятствует образование холестериновых бляшек. Эта операция не приводит к значительной травматизации пациента.
  3. Аортокоронарное шунтирование позволяет создать дополнительный путь для крови и значительно снижает возможность рецидивов.
  4. Вживление кардиостимулятора применяется при диабетической кардиодистрофии. Аппарат реагирует на все изменения в сердечной деятельности и корректирует ее. Риск возникновения аритмий при этом значительно снижается.

Целью лечения любого нарушения деятельности сердца является максимальное приведение ее показателей к физиологической норме. Это способно продлить жизнь пациенту и снизить риск дальнейших осложнений.

Опубликовано в журнале:
МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №03, 2016

Обобщенный российский опыт

А.С. Аметов, д.м.н., профессор, Е.В. Доскина, к.м.н.
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

В статье рассматривается обобщенный российский опыт лечения пациентов с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью. Показана роль препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза сахарного диабета в лечении пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Указана роль таурина как оптимального дополнения к сахароснижающей терапии у данной группы пациентов.

Ключевые слова:
сахарный диабет, сердечная недостаточность, лечение, таурин

Согласно данным International Diabetes Federating (IDF atlas 7th edition) [1], количество зарегистрированных больных сахарным диабетом (СД) составляет 415 млн человек, а, по прогнозам медицинских аналитиков, к 2040 г. эта цифра увеличится до 642 млн. Сахарный диабет – это одна из важных социально-экономических проблем во всем мире из-за его распространенности и тяжелых последствий. СД является одной из десяти главных причин смертности (рис. 1).

Рисунок 1. Причины смертности населения РФ в 2014 г.

Пациенты с верифицированным диагнозом сахарный диабет умирают на 5–10 лет раньше, чем люди без СД. Это в большей степени связано с сосудистыми осложнениями. Они встречаются в 70–80% случаев, а при длительном стаже СД – даже в 100% [2].

В клинической практике сочетание СД и сердечной недостаточности (СН) наблюдается достаточно часто. Это было подтверждено данными Фремингемского исследования. Риск развития сердечной недостаточности при сахарном диабете у мужчин 45–74 лет увеличивался в 2 раза, а у женщин той же возрастной группы – в 5 раз по сравнению с лицами без диабета. Более выраженное негативное влияние гипергликемии отмечается при манифестации СД 2 в молодом возрасте. Так, у мужчин моложе 65 лет сердечная недостаточность развивалась в 4 раза, а у женщин той же возрастной группы в 8 раз чаще, чем у мужчин и женщин без диабета [3]. Если у людей без сопутствующего сахарного диабета сердечная недостаточность выявляется в 3% случаев, то у больных СД распространенность СН увеличивается до 10–15% [4]. Анализ больших клинических исследований, посвященных применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных с застойной сердечной недостаточностью, свидетельствует о частом сочетании сахарного диабета и недостаточности кровообращения. Пропорция больных сахарным диабетом среди лиц с застойной сердечной недостаточностью в исследовании CONSENSUS составляла 23% [5], в исследовании SOLVD – 25% [6], а в исследовании V-HeFT II – 20% [7]. Аналогичная ситуация наблюдалась в исследовании ATLAS [8] – 20% от всех обследованных больных с застойной сердечной недостаточностью.

Сахарный диабет является не только независимым фактором риска возникновения сердечной недостаточности, но существенно ухудшает прогноз. Как свидетельствуют результаты метаанализов рандомизированных клинических исследований SOLVD, RESOLVD, BEST, ALLHAT и др., у больных СД по сравнению с пациентами без него резко увеличиваются частота повторных госпитализаций и летальность как при клинически явной, так и при бессимптомной сердечной недостаточности [9–11]. С другой стороны, сердечная недостаточность приводит к значительному повышению летальности больных СД. По результатам исследования DIABHYCAR ежегодная смертность пациентов с СД, у которых развилась СН, была в 12 раз выше, чем у больных СД без сердечной недостаточности (соответственно 36,4 и 3,2%) [12]. В Американском когортном исследовании, включавшем 151 738 больных диабетом старше 65 лет, при развитии сердечной недостаточности 5-летняя выживаемость пациентов с сочетанием патологий СД и СН составила 12,5%, тогда как у пациентов с СД без сердечной недостаточности – 80% [13]. Таким образом, актуальным является поиск не только новых средств, но и комбинаций лекарственных препаратов для лечения пациентов с данными сочетаниями патологических состояний, находящихся на разных этапах развития заболеваний. Мы проанализировали результаты нескольких работ, проведенных в России (табл. 1); по мимо группы пациентов с верифицированным сахарным диабетом и/или сердечной недостаточностью, объединяющим фактором был выбор препарата, действующим веществом которого является таурин (лекарственный препарат Дибикор). Таурин – естественный внутриклеточный метаболит. Он присутствует в организме всех животных и человека. Незначительное количество этого вещества человек может получить с пищей – продуктами животного происхождения (морепродуктами и в меньшей степени молоком, мясом и т. д.). Наивысшие концентрации таурина выявлены в мясе морских животных. В растительном мире таурин не встречается, исключением являются красные водоросли. Однако полностью восполнить дефицит таурина при помощи продуктов питания невозможно.

Таблица 1. Результаты исследований пациентов с СД и СН (российские данные)

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда.

Тяжелая сердечная недостаточность

При сахарном диабете ХСН развивается не только как проявление ИБС, но и более сложного патогенетического процесса, который называется диабетической кардиомиопатией. В результате ХСН при диабете может возникать и как результат патологического влияния определенной болезни (ИБС, АГ, порок сердца, миокардит и др.), нарушения обмена веществ, вследствие инсулиновой недостаточности (метаболическая, диабетическая кардиомиопатия) и их комбинации. В итоге частота ХСН при диабете в 2—4 раза выше, чем у лиц без диабета.

Клинически ХСН проявляется одышкой, ортопноэ, приступами удушья в ночное время, отеками, влажными хрипами в легких, набуханием шейных вен, тахикардией. Эхокардиографически при ХСН обнаруживают увеличение размеров полостей сердца и нарушение функции желудочков. Ренгенографически ХСН проявляется признаками венозной гипертензии, отеком легких, кардиомегалией. На ЭКГ — признаки поражения миокарда.

В лечении ХСН используют шесть групп препаратов, которые подробно описана в разделе «Лечение артериальной гипертензии»:

— ингибиторы АПФ — препараты первого выбора, которые при ХСН назначаются всем больным сахарным диабетом, если нет противопоказаний.

— блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) — рекомендуются при невозможности назначения ингибиторов АПФ.

— бета-блокаторы — препараты второго ряда (после ингибиторов АПФ) в лечении ХСН, которые обычно присоединяются к ингибиторам АПФ в случае их недостаточной эффективности.

— диуретики, преимущественно петлевые, — используются для устранения отечного синдрома.

— антагонисты альдостерона — при тяжелой ХСН в качестве адъювантной терапии.

— дигоксин — если у больного ХСН мерцательная аритмия.

Алгоритм лечения этими препаратами заключается в следующем:

— назначают ингибитор АПФ в случае сердечного выброса 0,05). На всех этапах обследования не было зафиксировано и достоверной динамики гликированного гемоглобина (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение типа бета-адреноблокатора не сопровождалось существенным изменением показателей компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом с ХСН.

При анализе данных мониторирования концентрации глюкозы в крови с помощью системы CGMS были получены следующие данные.

Замена исходного бета-адрено­блокатора на карведилол сопровождалась статистически достоверным уменьшением среднего количества снижения эпизодов гликемии ниже физиологического уровня (гликемия Печень больных сахарным, больных сахарным диабетом, сахарным диабетом

Источники: http://diabetsaharnyy.ru/oslozhneniya/porazhenie-serdca-i-sosudov.html, http://medi.ru/info/5956/, http://heal-cardio.ru/2016/06/07/serdechnaja-nedostatochnost-i-saharnyj-diabet/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *