Наружный отит при сахарном диабете

Наружный отит – инфекционное заболевание наружного слухового прохода, барабанной перепонки или ушной раковины. Вызывают процесс бактерии, грибки или вирусы.

Болезнь относится к распространенным, практически каждый из нас когда-либо испытывал на себе эти симптомы.

Предрасположены к развитию отита дети дошкольного и младшего школьного возраста.

Виды заболевания

Выделяют острый и хронический наружный отит. Острый отит является впервые возникшим, при правильном лечении пациент полностью выздоравливает.

Болезнь становится хронической, если процесс длится не меньше месяца либо обострения встречаются чаще 3-4 раз в год.

В зависимости от клинической картины заболевания различают:

  • ограниченный отит – тяжелое течение болезни, проявляется образованием абсцессов (ограниченных очагов воспаления) в тканях наружного слухового прохода. В процесс вовлекаются и волосяные фолликулы, и сальные железы. Самый распространенный возбудитель ограниченного отита — золотистый стафилококк;
  • диффузный – характерно обширное поражение слухового прохода, барабанной перепонки и других структур. Провоцирует такой отит попадание грязной воды в ухо. Она разжижает ушную серу, и в результате создаются благоприятные условия для развития микроорганизмов (высокая влажность, тепло, отсутствие вентиляции). Синегнойная палочка чаще всего высевается при диффузном отите;
  • грибковый (отомикоз) – такой тип встречается редко (около 10% отитов). Провоцируют болезнь кандиды и аспергиллы. Приводит к развитию отомикоза длительное местное применение антибактериальных капель;
  • геморрагический отит встречается как осложнение гриппа. Проявляется образование кровяных папул в слуховом проходе;
  • неинфекционный – вторичный отит, возникает на фоне других заболеваний (нейродерматит, себорея, аллергия и пр.).

Встречаются и смешанные виды наружного отита.

Виды отита:

Предрасполагающие факторы

В наружном слуховом проходе вырабатывается ушная сера. Она имеет множество функций. Основная из них – защитная. Сера имеет кислую среду, что препятствует размножению бактерий.

Наружный отит провоцирует:

  • недостаток ушной серы (она не выполняет свою барьерную роль);
  • ее избыток (сера задерживает пыль, воду, микроорганизмы, создавая отличные условия для воспаления);
  • травмы ушной раковины, слухового прохода и барабанной перепонки (чаще всего возникают из-за попыток почистить уши ватными палочками);
  • иммунодефицит;
  • длительное лечение антибактериальными каплями;
  • дайвинг – подводное погружение;
  • частое плавание в воде.

Болезнь встречается у любых возрастных групп.

Как проявляется отит?

Болезнь начинается остро. Зачастую перед этим пациент занимался плаванием (бассейн, река).

Для наружного отита характерны следующие местные симптомы:

  • боль в ухе – основное проявление отита. Она стреляющая, колющая, разной степени выраженности, длится от 3 до 7 дней. Именно этот симптом заставляет пациента обратиться к врачу;
  • снижение слуха – происходит из-за воспаления в слуховом проходе;
  • ощущение заложенности;
  • чувство давления в слуховом проходе;
  • зуд, жжение;
  • истечение гноя из уха.

Симптомы:

При тяжелом течении болезни поднимается температура, и присоединяются симптомы интоксикации (головная боль, слабость, потеря аппетита, тошнота и пр.). Иногда на ухе появляется сыпь (небольшие красные узелки).

Какие возможны осложнения?

Осложнения наружного отита встречаются при сахарном диабете – злокачественное течение болезни. Воспаляются не только ткани слухового прохода, но и хрящи ушной раковины. Это вызвано неполноценностью иммунной системы и кетоацидозом (нарушение углеводного обмена из-за дефицита инсулина) при диабете.

Болезнь протекает с гипертермией (повышенная температура) и выраженной интоксикацией. Вылечить злокачественный наружный отит можно лишь с использованием общей антибактериальной терапии.

Диагностика

При появлении первых симптомов отита нужно обратиться к оториноларингологу. Доктор подробно опрашивает больного и проводит отоскопию (осмотр наружного слухового прохода с помощью увеличительного прибора).

При наружном отите проход будет забит гнойными массами либо серозной жидкостью. Он немного сужен из-за воспаления тканей, стенки покраснели. Барабанная перепонка часто вовлекается в воспалительный процесс. При надавливании на кожу вокруг уха пациент отмечает усиление боли.

Обычно для постановки диагноза достаточно только осмотра слухового прохода. Дополнительно доктор может назначить тимпанометрию (оценка степени подвижности барабанной перепонки), аудиометрию либо исследование слуха с помощью камертона, тест на чувствительность бактерий к антибиотику и др.

Дифференциальная диагностика проводится со средним отитом, невралгией лицевого нерва, эпидемическим паротитом, мастоидитом и пр.

Терапия заболевания

Лечат наружный отит амбулаторно, госпитализация требуется в редких случаях.

Терапию начинают с туалета наружного слухового прохода. Ухо необходимо очистить от скопления слизи, гноя, серы и пр. Сделать это можно с помощью ватного тампона, смоченного в растворе антисептика (хлоргексидин, фурациллин).

Далее приступают к основному лечению, направленному на устранение возбудителя.

  1. В случае микробного заражения используют антибактериальные мази (можно в комбинации с глюкокортикоидами). Их закладывают в ухо с помощью ватной палочки либо скрученного ватного тампона (Тетрациклин, Тридерм, Флуцинар). Препарат наносят 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней;
  2. Более удобно использовать антибактериальные капли: Офлаксацин, Нормакс, Отофа, Тобрадекс. По 2 капли в каждый ушной проход дважды в сутки в течение недели;
  3. Противовоспалительные препараты снимают болевой синдром и отек тканей: Ибупрофен, Нимесулид, Нурофен;
  4. Антигистаминные средства нейтрализуют зуд и жжение (назначают только при яркой выраженности именно этих симптомов): Кларитин, Лоратадин, Тавегил;
  5. Физиотерапия подсушивает и заживляет очаг воспаления: УВЧ, лазер;
  6. Комплексные витамины в течение 30 дней.

Если наружный отит вирусной этиологии, к общему лечению можно добавить использование иммуномодулирующих препаратов: Кагоцел, Интерферон, Виферон. Длительность приема – не менее 7 дней. От антибактериальных мазей и капель отказываться не стоит, потому как микробы легко наслаиваются на воспаленное ухо, утяжеляя процесс.

В том случае, если в слуховом проходе образовался абсцесс, его необходимо вскрыть хирургически с местным обезболиванием. После полость уха обрабатывают антисептиками и противомикробными мазями.

Через пару дней после начала лечения пациент отмечает улучшение самочувствия. Если оно не наступило, врачу следует сменить тактику.

Обычно антибиотики достаточно применять только местно, но если течение наружного отита крайне тяжелое, с осложнениями, назначать лекарства внутримышечно или внутривенно (Цефтриаксон, Цефотаксим, Амоксиклав).

Профилактика и прогноз

Прогноз при наружном отите чаще всего благоприятный. Заболевание легко поддается лечению. Через 7-10 дней пациент возвращается к привычному образу жизни.

Но после перенесенного наружного отита человеку нужно быть более внимательным к своему здоровью, потому что болезнь может рецидивировать. Для плавания лучше использовать специальные беруши, а после обеззараживать их антисептиком. Воду из ушей необходимо удалять после каждого купания. Очищать уши от серы нужно крайне аккуратно, чтобы не допустить травмы слухового прохода и барабанной перепонки.

Ушные болезни при диабете

а) Общие замечания

Сущность этой болезни сводится к нарушению углеводного обмена, следствием чего является накопление глюкозы и декстрозы в крови (гипергликемия) и в тканях и повышенное их выделение с мочей. Сахар при диабете находят в экскретах и секретах, в том числе и в секрете серных желез (Peltscher). В происхождении диабета большая роль принадлежит печени (ср. у Mead’a в XVIII веке!). Гликогенная функция печени была установлена Claude Bernard’ом в 1847 г. Через 10 лет он доказал связь углеводного обмена с вегетативной нервной системой (его знаменитый укол в дно 4-го желудочка, при котором гликоген печени усиленно переходит в сахар). И при всяком другом раздражении центральной нервной системы, а значит и при аффектах, получается гиперфункция надпочечнике в,-отсюда и воздействие избыточно образуемого адреналина на симпатическую систему брюшной полости (n. sptanchnicus). Опытами Minkowsky и Mehring’a в 1886 г., Соболева в 1900 г, Schultze и др. было установлено, что островки Лянгерганса в поджелудочной железе являются главным местом образования гормона, тормозящего переход гликогена печени в сахар. На обмен углеводов действуют инкреты и других желез (Богомолец, Commidge).

В настоящее время начинают говорить о диабетическом синдроме (Commidge). Эта теория происхождения диабета послужила толчком к изысканию способа выделения такого панкреатического гормона, который при введении больному мог бы восполнить недостающее у него действующее начало. Как известно, в 1920 году двум американцам — Best’y и Banting’y — удалось после долгих поисков выделить из поджелудочной железы этот гормон (инсулин). Последний, действуя на парасимпатическую систему, является, таким образом, антагонистом адреналина. При диабете мы имеем иногда дело с расстройством и жирового обмена и даже белкового. Продуктами неполного сгорания жиров являются в моче ацетоуксусная кислота, ацетон и В-оксимаслянная кислота. Появление ацетона узнается по запаху выдыхаемого воздуха (ацетон указывает на более тяжелую форму диабета). Избыточное образование кислот, respi нарушение кислотно-щелочного равновесия и, следовательно, уменьшение резервной щелочности крови, ведет к кислотному отравлению, к диабетической коме (слабость, тошноты, рвоты, головная боль, возбуждение, плохой сон, глубокое дыхание, помрачение сознания, тахикардия, упадок сердечной деятельности, запах ацетона при выдохе и, наконец, паралич дыхательного центра — так наз. синдром Kussmaul’я), особенно, когда нарушается одновременно и белковый обмен. До введения в терапию инсулина главное внимание при лечении обращалось на ограничение в пище не только углеводов, но и белков. Применением инсулина (уколы — 10 единиц и больше, смотря по тяжести отдельных случаев) удается быстро снизить процент сахара в моче и- даже довести его до нуля и, главное — предотвратить диабетическую кому, благодаря устранению ацидоза (Mauriac). Однако действие, инсулина преходяще; наблюдаются и осложнения в виде гипогликемии, так как дозировку не всегда легко установить.

Нарушение обмена веществ при диабете, связано, конечно, с образованием промежуточных веществ, действующих токсически на ткани и органы и ослабляющих жизнедеятельность клеток.

Осложнения со стороны уха, приводимые авторами, не всегда, однако, позволяют устанавливать их достоверную причинную связь (ср., напр., у старых авторов: Jordan -1857 г., Griesinger — 1859г. и др.). Senator в 1876 г. и Blau в 1883 г. указывали, что поражение органа слуха при диабете происходит редко. В последующие годы учащаются, однако, описания случаев с поражением ушей при диабете (Kirchner, Schwabach, Kuhn, Raynaud и другие). Eulenstein в 1899 году мог уже собрать в литературе 50 случаев. Точной статистики мы, однако, не имеем и по сию пору, ибо легкие случаи диабета часто проходят не замеченными.

Отиты различной формы и степени могут, конечно, сопутствовать основному заболеванию. С другой стороны, не подлежит сомнению, что неправильный обмен веществ, отражаясь на питании клетки, способствует более легкой ее заболеваемости.

Данные о частоте поражения ушей при диабете у различных авторов колеблются значительно.

На 100 случаев с летальным исходом при диабете Naunyn имел три случая с гнойным отитом. Mygind среди 1500 больных с воспалением среднего уха шесть раз нашел диабет. На 1150 трепанаций сосцевидного отростка я только в четырех случаях нашел сахар в моче. У Kulz’a при обзоре 692 историй болезни диабетиков лишь у девяти отмечен острый гнойный отит. Olrik среди 2866 больных с заболеваниями среднего уха только у 11 нашел в моче сахар. Sheppard на 175 больных с гнойным отитом имел два случая с диабетом. Grossmann, на основании наблюдений из разных клиник, говорит о редкости гнойных отитов при сахарных болезнях.

Но если вопрос об особенной частоте гнойных отитов при диабете возбуждает еще споры, то несомненно, что отиты при диабете протекают чаще тяжелее, нежели генуинные формы. С одной стороны, неправильный состав крови и соков, с другой — неблагоприятные условия всасывания и циркуляции создают благоприятные условия для развития гноеродных бактерий (сравни у Israeli об артериосклеротических изменениях сосудов у диабетиков; по Grossmann’y, у 40% диабетиков наблюдается артериосклероз). Быть-может, тут имеет значение подмеченное Eulenstein’ом у диабетиков резко пневматическое строение сосцевидного отростка.

б) Заболевания наружного уха при диабете

Они выражаются в зуде в области ушной раковины и наружного слухового прохода ив образовании фурункулов. Зуд, как и в других частях тела, может быть иногда прямо невыносимым. Кусницкий объясняет зуд периферическим раздражением нервных окончаний кожных покровов (при уменьшенной продукции кожной смазки), ненормальными продуктами обмена веществ. Зуд ведет к расчесам в ухе ногтем, уховертками, спичками и т.п.; таким путем и заносится инфекция, чаще всего стафилококковая (Garre).

В нескольких случаях, ввиду упорного течения фурункулеза в наружном слуховом проходе и склонности к рецидивам, мною заподозрен диабет, который и подтвердился исследованием мочи. По моим наблюдениям фурункулез наружного уха часто встречается у женщин (вопреки Noorden’y). Иногда он развивается на почве сухой экземы, притом чаще, повидимому, в более зрелом возрасте.

Ввиду ослабленной реакции тканей малейшее повреждение у диабетика может осложниться фурункулом (раньше предполагали совершенно неосновательно, что причиной частых и упорных фурункулов у диабетиков являются трофоневротические изменения).

Прогноз зуда неблагоприятен, если не удается воздействовать на самую болезнь. Фурункулез большей частью протекает благополучно, особенно у более пожилых людей (Bruhl), но у детей и молодых людей описаны смертельные исходы (сравни случай Kipp’a — exitus у ребенка в тяжелой коме через 12 часов после разреза фурункула; или случай Wertheim’a, наблюдавшего на 11-ый день после вскрытия маленького фурункула смертельный исход при явлениях гнойного распада всей околоушной железы и диабетической комы).

Течение фурункулов при диабете большей частью очень затяжное. Нередко наблюдаются осложнения в виде флегмоны окружающих мягких тканей (Eulenstein), периостита с явлениями псевдомастоидита, как в двух моих случаях, или в виде разрушения кости. Слабая резистентность тканей, перегруженных сахаром, объясняет нередкие случаи образования гангрены после легких ранений (напр., ушной раковины, как в случае Haug’a).

Укажем еще на нередкое (в 10% по Noorden’y) появление невралгии в области уха и сосцевидного отростка, иногда в сопровождении зуда. Отсюда вывод: при упорных невралгиях, равно как при ушном зуде не надо забывать об исследовании мочи, тем более при упорном фурункулезе.

При лечении этих заболеваний следует, по Morhenn’y,прежде всего урегулировать диэту и назначить инсулин. Местно я видел хорошие результаты от вкладывания тампонов с 10-20% ментолом в масле и от действия сухих припарок. Wertheim хвалит спирт, 10% колларгол и постельный режим. В двух случаях отчаянного зуда я видел блестящий успех от инсулина и диэты (ср. также у Мануйлова). Инсулин вместе с тем является вообще самым верным профилактическим средством против фурункулеза, экземы и зуда при диабете.

в) Заболевания среднего уха при диабете

Они могут протекать различно. Нередко возникновение и течение их ничем не отличается от обычного отита. Старые авторы считали установленным наличие определенной причинной связи между диабетом и гнойным отитом (Kirchner, Walb, Schwabach, Kuhn, Moos, Raynaud, Wolf). И Korner вначале думал, что поражение сосцевидного отростка у диабетиков большей частью бывает первичным, а нагноение среднего уха — вторичным. Davidsohn возражал против этого, равно как и Brieger.

Friedrich в 1899 г. пытался еще отстаивать идеи старых авторов, против которых резко выступил Eulenstein в 1902 г., изменив свое прежнее мнение, между прочим, и по вопросу об ослабленной резистентности тканей у диабетиков (он ее отрицает). Последнее противоречит, однако, нашему опыту, равно как и наблюдениям Grossmann’a (ср. его случай, где весь сосцевидный отросток некротизировался с образованием обширной гнойной полости, или случай Massier’a с полной секвестрацией сосцевидного отростка). Большинство современных авторов принимают при среднем отите диабетиков те же этиологические моменты, что и при генуинном отите* (насморк, грипп, простуда и др.).

Течение болезни зависит от тяжести основного заболевания, характера инфекции, надо думать, и от особенностей анатомического строения (см. ниже у Wittmaack’a, Portmann’a, Mouret). В легких случаях диабета течение острого отита ничем особенно не выделяется, и открытие сахара в моче, повторяю, иногда бывает случайно и находкой, как в некоторых моих случаях. Правда, не всякая гликозурия есть диабет. Она может быть временным явлением в разгаре ушного процесса (Zimmermann). Но и при более тяжелых случаях, даже при наличии ацетона, течение гнойного отита редко представляет какие-либо специфические особенности; вопреки мнению Raynaud, кровянистые, а тем более серозные выделения бывают и во время гриппозного отита и даже генуинного, особенно у пожилых людей при наличии артериосклероза. Но отиты гнойные при тяжелых формах диабета дают осложнения чаще, чем генуинные отиты. По наблюдениям Eulenstein’a, они почти в 50% осложняются мастоидитом с быстрым расплавлением кости. Среди 18 случаев Suckstroff’a с гнойным отитом у диабетиков 9 оказались с мастоидитом; из 10 больных Grossmann’a только один избежал трепанации. Из 50 больных Grossmann’a с обычным гнойным отитом только у восьми получился гнойный мастоидит с расплавлением кости. В клинике Lucae при гнойных отитах у диабетиков тоже чаше приходилось оперировать (Grossmann).

Интеркуррентный гнойный отит в течение диабета иногда быстро может стать роковым; быстро развивается кислотное отравление и коматозное состояние. В случае Heimann’a в самом начале острого отита наступила кома и смерть. Из 33 больных Korner’а с сахаром в моче четверо погибли от комы. Bruhl’ем описаны два случая гнойного отита, где больные быстро погибли от комы. И самое течение отита в таких случаях отличается очень бурным характером.

Описаны при диабете и случаи мастоидитов с обширными секвестрами, окруженными кольцом пышных грануляций, с громадными полостями, наполненными гноем и грануляциями (последние нередко в состоянии распада), с грязно-сероватыми, или коричневыми, или даже серовато-белыми (как иногда при скарлатине и тифе) стенками, рыхлыми и ломкими. Синус и dura mater обеих черепных ямок бывают нередко покрыты толстым слоем грануляций и фиброзными клочьями.

Ulrich сообщил в Швейцарском ото-ларингологическом обществе (Цюрих) о двух случаях гнойного отита у диабетиков со смертельным исходом. Случаи подробно обследованы клинически и гистологически. В одном случае через 24 часа после начала острого отита наступила смерть от комы, во втором случае было найдено гнойное скопление на задней поверхности пирамиды, местами с костными новообразованиями.

Olrik наблюдал в четырех случаях из семи смерть от комы после операции.

Mygind на пять трепанаций сосцевидного отростка у диабетиков имел четыре смертных исхода. Такие результаты привели его к выводу о крайне плохом прогнозе.

На съезде немецких ото-рино-ларингологов в мае 1931 г. Voss сообщил о семи случаях гнойного воспаления среднего уха со смертельным исходом при диабете. Осложнение лабиринтитом и менингитом было в его случаях № 3 и № 4. В случае № 4 было otitis media acuta, mastoiditis, antrotoraia. Несколько недель процесс протекал с улучшением, затем — менингит. В случае № 5 — otitis media acuta, mastoiditis (mucosus?); не оперирован из-за тяжкого общего состояния; на вскрытии: резко выраженная пневматнзация височной кости, гной в клетках верхушки пирамиды, прорыв в canalis caroticus. В случае № 7: otitis media pur. chron. exacerb. Ny pressorius. Радикальная операция ; нормальное заживление. Через год-резкие невралгии, полная глухота, невозбудимость вестибулярной части, паралич лицевого нерва, большой парафарингеальный абсцесс, обширные некротические изменения по всей пирамиде. Сонливость. Упадок сил. Смерть. В случае № 1 — otitis externa circumscr. et media utriusque lat. Кома. Смерть. В обоих этих случаях гистологические явления организации и генуинной дегенерации нейроэпителия.

Во время дебатов Hesse привел собственные опыты на животных, указывающие на тяжелое течение отита при диабете. Hirsch высказался в том смысле, что не только средний отит, но и наружный, могут при диабете принять тяжелое течение. Он считает необходимым в каждом случае добиться диэтой и инсулином исчезновения сахара, даже при кажущемся легком течении отита. Он против хлороформа и эфира и больших доз адреналина при диабете. Если от .инсулина отит не проходит, немедленно надо оперировать, ибо ожидание опасно. Его тезисы в общем были подтверждены выступавшими оппонентами.

Показания к операции раньше ставились весьма ограниченно, боялись нередко гибельного для диабетиков влияния травмы,** развития после операции ацидоза и смертельной комы (ср. пять случаев Lubet-Barbon’a,- все со смертельным исходом после операции, или случаи Olrik’a: погибло четверо из шести в тяжелой коме через 5-16 дней после операции). Известная доля вины падает тут на общий наркоз, особенно на хлороформ с его вредным действием на обмен (ацидоз)***.

Не всегда, конечно, повышение процента сахара после операции приводит к коме.

Что касается распознавания, то надо помнить, что и тяжелые отиты и мастоидиты у диабетиков протекают нередко по типу старческих, т.е. почти латентно (Bruhl). В отдельных случаях профузное гноетечение в течение ряда недель может в особенности возбудить подозрение о наличии диабетического мастоидита, как в двух моих случаях****. В послеоперационном течении подозрение на диабет может возникнуть при крайне вялом заживлении, вялом развитии грануляций в ране и при медленном рубцевании. Нередко наблюдается омертвение лоскутов, выкроенных при пластике. Сравнительно часто обнаруживаются после операции глубокие затеки вдоль шейных апоневрозов, поверхностные флегмоны, отечное припухание краев раны и т.п. (Gomperz, Vernieuve). О глубоких флегмонах и абсцессах при гнойных отитах и мастоидитах у диабетиков сообщает Ephraim (гной, пройдя книзу через дно барабанной полости, повел к образованию периаурикулярного абсцесса нижне-челюстного сустава).

О тяжелых осложнениях при гнойных отитах у диабетиков сообщает также Sturm (синустромбозы, экстрадуральные абсцессы, лабиринтиты и менингиты; ср. также случаи Heimann’a, Schlander’a с менингитом в прямой в связи cotitis media purulenta или случай Scheibe с менингитом, закончившимся летально*****).

Гораздо лучше прогноз и шире ставятся показания к операции (не только при грозных симптомах внутричерепных осложнений) в наши дни, когда мы имеем в инсулине могучий целебный фактор. Я считаю, однако, что значение тут все же имеет и более частое применение ныне местной анестезии. Притом, если только есть возможность, стараются проводить лечение инсулином еще до операции. В крайних случаях, когда наркоз необходим, следует, по Naunyn’y. давать большие дозы соды (30-40,0 в день) до и после наркоза и возможно меньше держать больного под операцией. Надо, таким образом перед каждой более или менее большой операцией у диабетиков давать не только инсулин, но и соду, во избежание возможной иногда, гипогликемии (Rosenberg). Правда, выше было уже отмечено, что осложнения встречаются и при местной анестезии (я ее применяю при инфильтрации кожи и при абсцессах, свищах). С другой стороны, не так уже редки случаи мастоидита у диабетиков со вполне благоприятным течением, с излечением после спонтанного прорыва или после операции. И даже при обширных разрушениях кости прогноз не так уже плох, как уверяют некоторые авторы.

За 20 лет существования клиник Bezold’a и Siebenmann’a среди случаев, закончившихся летально, не было ни одного с диабетом, а по статистике Scheibe и Schlittler’a при диабете опасные внутричерепные осложнения встречаются даже реже, чем при обычном отите. Как велики, однако, противоречия в этом вопросе, можно отчасти судить и по прежде приведенным данным, и по заявлению Uffenorde, что лабиринтиты при отитах у диабетиков наблюдаются чаще, чем при кори и скарлатине. Но для меня несомненно, что с применением инсулина прогноз при отитах у диабетиков стал более благоприятен и что с операцией не нужно ждать, раз имеются определенные показания, тем более при угрозе серьезных осложнений. Правы Wertheim, Morgen и др., которые высказываются за раннее оперативное вмешательство, особенно там, где можно ожидать больших костных разрушений. О важности своевременных операций при диабете говорит недавно опубликованный случай Huizinga (1931 г.).

Шесть недель упорно держалось обильное гноетечение у 74-летнего старика, но, ввиду наличия сахара в моче, с операцией выжидали. Больной погиб от комы при 39,5-41,3°. На вскрытии: диффузный гнойный менингит, врожденный дефект tegm. tymp. utr.

Huizinga различает две формы отитов при диабете: а) с быстрым разрушением кости и б) с затяжным течением, слабыми болями и большим все же распадом в кости.

О пользе применения инсулина в нашей области свидетельствует целый ряд случаев, опубликованных в литературе.

Укажу, напр., на два случая К. Bernfeld’a (1926г.) с гнойным отитом и мастоидитом и с большим процентом сахара в моче (эти два случая приходятся у него на 780 случаев гнойного отита за девять месяцев работы в Bicur- Choilim-Spital в Иерусалиме). В первом случае дело касалось 17-летней девицы с 5 0 /00 сахара в моче и обострением хронического гнойного отита. Под общим наркозом широкая антротомия и вскрытие синуса (тяжелое септическое состояние, стафилококки в крови). Одновременно применены большие дозы инсулина. В четыре недели полное заживление раны (эпидермизация). Во втором случае речь шла о хроническом гнойном отите у 47-летней женщины с долголетним диабетом (4,6 0 /00 сахара), которой вводили инсулин в течение 10 дней до операции. Здесь заживление шло крайне вяло.

Позднее применение инсулина иногда не спасает от печального исхода, как показывает один мой случай.

46-летней женщине нам пришлось срочно произвести антротомию при 5-6 0 /00, сахара в моче. Под влиянием инсулина в состоянии больной первое время после операции заметно было улучшение, количество сахара спустилось до 0,5-l,0 0 /00, ацетон исчез было совсем, затем появилось новое ухудшение, и больная погибла от комы.

Какое громадное значение имеет своевременное энергичное применение инсулина, показывает также случай Schlander’a, который он демонстрировал в Австрийском отологическом обществе 27 октября 1930 г.

У диабетика с четырехнедельным гнойным отитом развились обширные разрушения в сосцевидном отростке, был глубокий экстрадуральный абсцесс средней и задней ямок, тромбоз поперечного и латерального синусов и луковицы яремной вены. После прибытия в клинику проф. Neumann’a больной впал в глубокую кому. Ему ввели 100 единиц инсулина, после чего произвели соответствующую операцию. Перевязана была и яремная вена. Температура стала падать литически, общее состояние стало улучшаться ; через 14 дней после операции моча была уже свободна от сахара (раньше было 3,5 0 /00). Заживление раны в пять недель.

О хорошем прогнозе говорит также Forschner в том же обществе (15 декабря 1930 г.), — случай латентного диабета с экстрадуральным абсцессом задней черепной ямки, полицитемией и частыми спонтанными кровотечениями из синуса с исходом в выздоровление. Он, между прочим, указывает, что раздражение диабетического центра в мозгу при внедуральных и мозговых абсцессах может привести к глюкозурии; он же подчеркивает спасительное действие инсулина.

Но не надо забывать, что применение инсулина требует учета целого ряда обстоятельств, связанных с общим состоянием организма. Чрезмерное обеднение организма гликогеном тоже опасно (см. выше). Известно, что одна единица инсулина способствует усвоению 2-3гр. сахара. Давая инсулин до и после операции, надо руководствоваться процентным содержанием сахара не только в моче, но и в крови. Индивидуальность больного, его выносливость к сахару имеет при этом большое значение. Commidge назначает больным одновременно с инсулином и большие количества глюкозы, считая, что таким путем удается устранить опасность операции и анестезии. Даже при диабетической коме можно с успехом применять инсулин вместе с глюкозой. По Commidge’y. надо давать в сутки не менее 100 единиц (по 20 единиц за раз) и не менее 100-200,0 в сутки глюкозы одновременно. Многие авторы, как мы уже говорили, дают при коме соду в больших количествах, но Falta, Кончаловский и др. от соды особой пользы не видели.

г) Заболевания внутреннего уха при диабете

Они чаще встречаются в форме neuritis acustica, поражающей, главным образом, кохлеарную ветвь. Гнойные лабиринтиты могут, конечно, возникнуть при переходе процесса из среднего уха по преформированным путям или путем расплавления лабиринтной костной стенки (ср., напр., случай Manasse с прорывом гноя на восьмой неделе гнойного отита через овальное окно, или случай Scheibe, где у 56-летней женщины, болевшей диабетом, через 12 недель после антротомии, когда заднеушная рана успела уже закрыться, развился гнойный лабиринтит, а затем и смертельный менингит. Исходным пунктом оказалось нагноение ретролабиринтной клетки).

Заболевания лабиринта или нерва при диабете, судя по наблюдениям Т. Edgar’a, Wittmaack’a, Gradenigo, Herzog’a, Uffenorde, Morgen’a, Bruhl’я, Hegener’a, Wertheim’a и др., довольно часты, а по Noorden’y- даже чаще, чем наружный или средний отит. Нередко страдает и вестибулярный аппарат (Roux, Hegener, Lang, Alexander, Айвазов, Циммерман) — иногда в форме меньероподобных припадков, как в случае Alexander’a, где раз в 3-4 недели появлялось головокружение, ушные шумы и рвоты; в промежутках и вестибулярный аппарат, и слух уклонений от нормы не представляли. В трех моих случаях было резкое понижение восприятия высоких тонов и укорочение костной проводимости, шопот ad concham.

Wittmaack говорите токсическом влиянии промежуточных продуктов обмена веществ. Он находил дегенеративные изменения лишь в спиральном ганглии и в улитковом нерве. Иногда находят преимущественное выпадение средних тонов (Gradenigo), иногда нижних (Herzog, Uffenorde). Там, где одновременно имеется и артериосклероз, можно им тоже объяснить поражение внутреннего уха или нерва (ср. у Politzer’a, Urbantschitsch’a, Alexander’a; в 33 случаях Edgar’a был ясный артериосклероз).

Степень поражения внутреннего уха может быть различна.****** В легких случаях имеются только шумы и еле заметное понижение слуха.

Лечение должно быть направлено, конечно, против основной болезни. Иногда заметный успех получается уже от регулирования диэты, как в случае Brieger’a: у 70-летней старухи после лечения в Карлсбаде восстановился слух и прекратились шумы. Wertheim видел улучшение от инсулина; то же наблюдали Edgar и я в двух случаях.

Профилактика тяжелых осложнений при гнойных отитах у диабетиков должна строиться, главным образом, на лечении инсулином, урегулировании диэты и поднятии сил больного. Ясно, что при отитах у диабетиков мы должны идти нога в ногу с терапевтом.

* В гною при мастоидитах диабетиков часто находят пиогенные стрептококки (в 85% по Evers’y), реже — пнеймококки, совсем редко — возбудители молочницы. Описаны случаи со слизистым стрептококком и бурным течением.
** Известно, что оперативная и психическая травма сами по себе могут вести к диабету; сравн. у Березова («Послеоперационный ацидоз»).
*** По новейшим данным и после местной анестезии нередко наблюдается ацетон в моче (Генкин и Колоднер — в 83,6%); по Stegemann’y. процент ацидоза после местной анестезии даже выше, чем после общего наркоза (86,4% против 65,7%).
**** В одном из моих случаев (strept. tnucosus) было обширное субпериостальное скопление гноя, прорыв laminae internae верхушки сосцевидного отростка и глубокий затек под вторым шейным апоневрозом; температура была субфебрильная. В другом случае в течение семи недель упорно держалось обильное и крайне зловонное гноетечение (отит после «простуды»). При операции обширные разрушения кости, перисинуозный абсцесс; температура все время нормальная. В моче в обоих случаях 3-4,5 pro mille сахара. Исход благоприятный (диэта, инсулин), но заживление долгое.
***** В случае Мануйлова (1929) у 48-летней женщины, болевшей диабетом (в моче ацетон и 6 pro mille сахара), через три дня после трепанации сосцевидного отростка, произведенной своевременно, последовала смерть, несмотря на строгую диэту.
****** Поражение чаще бывает двусторонним, главным образом, в возрасте 40-60 лет. В случаях Edgar’a была средняя или тяжелая степень тугоухости.

Несколько особняком стоит отит и мастоидит у страдающих диабетом. Инфекция обычно баналыая, но измененная реактивность организма И местные свойства тканей обусловливают особенности течения воспаления полостей среднего уха. В легких случаях диабета, с незначительным содержанием сахара, течение отита мало отличается от обычного.

При тяжелой форме диабета наблюдаются серьезные отклонения от типичного течения и чаще встречаются внутричерепные осложнения. Так, по данным Р. А. Блох, из 9 больных мастоидитом при диабете двое умерли от менингита, развившегося путем перехода гнойного процесса из лабиринта и верхушки пирамиды. Повидимому, тут сказывается влияние пониженной общей сопротивляемости организма, повышенного содержания сахара в тканевых соках.
Отит может развиваться бурно, с нарастающими симптомами интоксикации, резким ухудшением обмена веществ и заканчиваться комой со смертельным исходом.

Однако такое течение наблюдается редко. В большинстве случаев отит возникает и в дальнейшем развивается без выраженной симптоматики, но, несмотря на это, сопровождается большими разрушениями в сосцевидном отростке.

Отит при тяжелых формах диабета, ввиду нередко наблюдающегося скрытого течения, маскирующего значительный деструктивный процесс, особенно опасен и требует в связи с этим тщательного систематического наблюдения. Температура может быть нормальной или субфебрильной; местные внешние признаки мастоидита в большинстве случаев отсутствуют или выражены слабо.

Распад ячеистой системы отростка или спонгиозной кости сопровождается обширной секвестрацией и пышным развитием дряблых грануляций; при этом образуются полости, выполненные гноем и грануляциями. Костная ткань, окружающая эти полости, размягчается и приобретает грязносерый цвет.

Нередко воспалительный процесс распространяется на верхушку пирамиды. В результате разрушения кости часто обнажается сигмовидный синус и твердая мозговая оболочка, которые также покрываются обильными дряблыми грануляциями. Гнойный процесс нередко выходит за пределы сосцевидного отростка по направлению как к мозговым оболочкам или к лабиринту, вызывая внутричерепные осложнения (синус-тромбоз, экстра- и интрадуральный абсцесс, менингит, лабиринтит), так и к шее, где образуются шейные флегмоны, иногда глубоко локализованные.

Послеоперационное заживление обычно протекает вяло и длительно. При этом отмечаются реактивные явления со стороны краев раны, а нередко возникают гнойные затеки в шее. Во время операции обнаруживаются глубокие некротические изменения пирамиды височной кости, парафарингеальные абсцессы и т. д.
Гнойный отит и мастоидит ухудшают течение диабета, что должно быть учтено лечащим врачом.

Источники: http://expert-lor.com/ears/otit-naruzhnogo-uha-simptomyi-preparatyi-i-shema-lecheniya.html, http://l-o-r.ru/Komp/I_2/45_03.htm, http://dommedika.com/bolezni_uxa_gorla_nosa/85.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *