Лечение сахарного диабета 1 типа эндокринология

Поскольку сахарный диабет 1-го типа характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, то заместительная терапия инсулином проводится на всех этапах заболевания. И по этой же причине лечение сахарного диабета 1-го типа таблетированными сахароснижающими препаратами, в частности сульфаниламидами и, тем более, бигуанидами, абсолютно противопоказано даже в короткий период временной ремиссии сахарного диабета 1-го типа в начале болезни.

Принцип лечения больного сахарным диабетом 1-го типа заключается в экзогенном введении инсулина, без которого гарантировано развивается гипергликемическая, кетоацидотическая кома.

Цель лечения – достижение нормогликемии и обеспечение нормального роста и развития организма, поскольку основной контингент больных дети, подростки и молодые люди.

При установлении диагноза сахарный диабет 1-го типа следует немедленно приступить к пожизненной инсулинотерапии.

Своевременно начатая и хорошо спланированная инсулинотерапия позволяет в 75–90 % случаев добиться временной ремиссии (медовый месяц), а в дальнейшем стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Инсулинотерапию больным сахарным диабетом 1-го типа целесообразно проводить в режиме многократных инъекций. Существуют разные варианты режима многократных инъекций инсулина. Наиболее приемлемы два из этих вариантов лечения.

Режим многократных инъекций

1. Инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) перед основными приемами пищи, инсулин средней длительности действия (Монотард, Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман Базал) перед завтраком и перед сном.

2. Инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) перед основными приемами пищи, инсулин средней длительности действия (Монотард, Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман Базал) только перед сном.

Суточную дозу инсулина короткого действия распределяют следующим образом: 40 % вводят перед завтраком, 30 % перед обедом и 30 % перед ужином. Под контролем гликемии натощак (6.00) следует корректировать дозу инсулина продленного действия (ИПД), введенного перед сном, по уровню гликемии перед обедом (13.00) корректируют дозу ИПД, введенного перед завтраком. Доза инсулина короткого действия (ИКД) корректируется под контролем постпрандиальной гликемии.

Инсулин для лечения сахарного диабета

В настоящее время выпускаются препараты говяжьего, свиного и человеческого инсулинов, причем первый от человеческого отличается тремя аминокислотами, второй – одной, и поэтому интенсивность образования антител к первому выше, чем ко второму.

Очистка препарата инсулина путем повторной кристаллизации и хроматографии используется для производства так называемого «монопикового» инсулина, который хотя и лишен белковых примесей, но содержит примеси в виде химических модификаций молекулы инсулина – моно-дезамидо инсулина, моно-аргинин инсулина и др., а также имеет кислую среду, что способствует развитию побочных местных реакций на препараты инсулина.

Дополнительной очисткой такого препарата с помощью ион-обменной хроматографии устраняются и эти примеси и получают так называемый «монокомпонентный» инсулин, который содержит только инсулин и имеет, как правило, нейтральную рН. Все препараты человеческого инсулина монокомпонентны.

В настоящее время говяжий, свиной и человеческий инсулины могут производиться с помощью генной инженерии и полусинтетически.

Препараты инсулина разделяют на 3 группы в зависимости от продолжительности их действия:

1. Короткого действия (простой, растворимый, нормальный, семиленте) – инсулин с длительностью действия 4–6 ч.

2. Средней продолжительности (промежуточного) действия (ленте, НПХ) – до 10–18 ч.

3. Длительного действия (ультраленте), с продолжительностью 24–36 ч.

Препараты инсулина для введения инсулиновым шприцем содержатся во флаконах в концентрации 40 ЕД в 1 мл раствора, а для введения инсулиновыми ручками – в так называемом картриджепенфилл в концентрации 100 ЕД в 1 мл (НовоРапид-Пенфилл).

Инъекции инсулина обычно производят специальными инсулиновыми шприцами в подкожно-жировую клетчатку. Рекомендуемые места для самостоятельного введения инсулина – область живота, бедра, ягодицы и предплечья.

Средняя суточная доза инсулина при сахарном диабете 1-го типа составляет 0,4–0,9 ЕД/кг массы тела.

Когда доза выше, это обычно свидетельствует об инсулинорезистентности, но чаще о передозировке инсулина. Более низкая потребность наблюдается в период неполной ремиссии сахарного диабета.

В состоянии компенсации обмена 1 ЕД инсулина снижает гликемию на пике действия примерно на 1,5–2 ммоль/л, а одна хлебная единица (ХЕ) (12 г углеводов) повышает ее приблизительно на 3 ммоль/л.

Схемы инсулинотерапии для лечения сахарного диабета 1 типа

В настоящее время в клинической практике используются 2 основные схемы инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа:

1. «Традиционная» инсулинотерапия, когда дважды в сутки вместе с инсулином промежуточного действия вводится инсулин короткого действия.

При «традиционной» инсулинотерапии инсулин вводится за 0,5 ч до еды, перед завтраком и ужином (интервалы между этими приемами пищи должны составлять около 12 ч), причем 60–70 % суточной дозы вводится утром, а 30–40 % – вечером. Эффективность лечения пролонгированными препаратами повышается, когда одновременно вводится простой инсулин, который предотвращает значительное повышение гликемии после завтрака и ужина.

У ряда больных наиболее эффективен режим трехкратного введения инсулина в течение суток: ИПД назначается с ИКД утром перед завтраком, а перед ужином (в 18–19 ч) вводится ИКД и лишь на ночь (в 22–23 ч), перед сном, вводится второй раз в сутки ИПД.

Смеси (миксты) препаратов инсулина удобны для проведения традиционной инсулинотерапии, поскольку состоят из готовой смеси инсулинов короткого действия и НПХ, которая вводится одним шприцем 2 раза в день перед завтраком и ужином.

Обычно производится 4 типа такого рода смесей, в которых содержится соответственно 10, 20, 30 или 40 % простого инсулина (например, Хумулины М1, М2, М3 или М4, соответственно) в смеси с ИПД (Изофан).

Фармакокинетические характеристики этих препаратов инсулина определяются, с одной стороны, простым инсулином – начинают действовать эти препараты через 30 мин после введения, а с другой, пролонгированным инсулином, что обеспечивает «уплощенный» пик действия, растянутый во времени от 2 до 8 ч после введения инсулина; продолжительность действия (12–16 ч) определяет только пролонгированный инсулин.

Основной недостаток традиционной инсулинотерапии состоит в необходимости строгого соблюдения стабильного режима питания и физической активности. Это обстоятельство – одна из главных причин, по которой в последние годы многие больные сахарным диабетом предпочли перейти на режим интенсивной инсулинотерапии, который делает жизнь больного менее регламентированной, что улучшает ее качество.

2. Интенсивная инсулинотерапия:

• введение дважды в сутки инсулина промежуточного действия дополняется инсулином короткого действия, обычно вводимым перед 3 основными приемами пищи;

• концепция «базис-болюс» – частое введение («болюсное») простого инсулина перед приемами пищи производится на фоне вводимого в вечерние часы инсулина длительного действия («базисное»).

К интенсивной терапии относят и лечение дозатором инсулина (помпой) – аппаратом, автоматически непрерывно подающим инсулин в подкожно-жировую клетчатку. Инсулиновая помпа – это пока единственное устройство, обеспечивающее постоянное круглосуточное подкожное введение инсулина малыми дозами в соответствии с заранее запрограммированными значениями.

Ведутся работы над комплексом оборудования, который получил название «искусственная панкреас». При интеграции инсулиновой помпы с аппаратом, постоянно измеряющим сахар в крови (типа глюкометра постоянного ношения), введение инсулина производится в соответствии с данными об уровне сахара в крови, передаваемым глюкометром на помпу. Таким образом «искусственная панкреас» максимально точно имитирует работу настоящей поджелудочной железы, обеспечивая предельно физиологичную компенсацию диабета.

Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа.

С началом серийного производства специальных, удобных для частого введения инсулина, так называемых инсулиновых ручек с атравматичными инъекционными иглами, режим частого введения инсулина (интенсивная инсулинотерапия) стал более привлекательным для многих больных СД.

Принцип интенсивной инсулинотерапии диабета 1-го типа заключается в том, что с помощью утренней и вечерней инъекций инсулина промежуточного действия создается определенный фоновый (базальный) уровень инсулинемии между приемами пищи и в ночные часы, а за 30 мин перед основными приемами пищи (3–4 раза в день) вводится адекватная пищевой нагрузке доза простого инсулина. На фоне режима интенсивной инсулинотерапии, в отличие от традиционного, суточная доза пролонгированного инсулина оказывается существенно меньше, а простого – больше.

Вместо 2 инъекций инсулина промежуточного действия можно в вечерние часы ввести однократно инсулин длительного действия, что обеспечит базальный уровень инсулинемии в ночное время и днем между приемами пищи; перед основными приемами пищи вводится простой инсулин (концепция «базисболюс»).

Показания к применению человеческого инсулина при диабете. Поскольку препараты человеческого инсулина обладают наименьшей иммуногенностью, их особенно целесообразно назначать при диабете беременных или для быстрой компенсации острых обменных нарушений, у детей, которые, как известно, очень активно реагируют на введение чужеродных белков. Назначение человеческого инсулина также показано больным с аллергией к другим видам инсулина, а также при инсулиновых липоатрофиях и липогипертрофиях.

Осложнения инсулинотерапии сахарного диабета проявляются в виде гипогликемических реакций, инсулинорезистентности (с потребностью в инсулине более 200 ЕД/сут), аллергии, липоатрофии или липогипертрофии в местах инъекций инсулина.

Липогипертрофию вызывает ежедневное введение инсулина в одно и то же место. Если инсулин вводится в один и тот же участок тела не чаще 1 раза в неделю липогипертрофия не развивается. Эффективного терапевтического метода лечения липогипертрофии не существует и если она представляет выраженный косметический дефект, то удаляется хирургически.

Для цитирования: Чазова Т.Е. Основные принципы лечения сахарного диабета 1 типа // РМЖ. 2003. №27. С. 1507

С ахарный диабет (СД) был признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией XX века. Число больных, страдающих СД, продолжает неуклонно увеличиваться. Это, безусловно, относится в первую очередь к больным СД 2 типа и связано с изменением образа жизни современного человека. Однако происходит увеличение и популяции больных СД 1 типа (A.M. Gale, 2002). Важно подчеркнуть, что этот тип сахарного диабета развивается в молодом возрасте, приводит к ранней инвалидизации и преждевременной гибели молодых людей. Несмотря на колоссальный прогресс в понимании особенностей развития этого заболевания, вопросы его лечения продолжают вызывать дискуссии, и их нельзя считать окончательно решенными.

Патогенез сахарного диабета 1 типа хорошо изучен. В основе этого заболевания лежит аутоиммунная агрессия, следствием которой является деструкция b -клеток островков Лангерганса. Предшествующие клинической манифестации СД 1 типа этапы заболевания проходят бессимптомно (рис. 1). Происходит постепенное уменьшение массы продуцирующих инсулин клеток, развиваются скрытые нарушения секреции инсулина. На этих этапах заболевание протекает без клинических признаков дефицита инсулина. Эндокринологи и диабетологи встречаются с больным СД 1 типа чаще всего в момент клинической манифестации заболевания, при явлениях диабетического кетоацидоза, свидетельствующего о том, что более 80% b -клеток в поджелудочной железе уже разрушены. Продолжающаяся деструкция b -клеток приводит в дальнейшем к абсолютному дефициту инсулина.

Рис. 1. Стадии развития сахарного диабета 1 типа

В настоящее время единственным средством лечения таких больных является заместительная пожизненная инсулинотерапия.

Чем грозит развитие сахарного диабета? Основной и до сих пор нерешенной проблемой для любого больного сахарным диабетом является развитие поздних осложнений СД, которые вызывают не только ухудшение качества жизни пациентов, но и раннюю инвалидизацию, и преждевременную смерть больных.

Среди осложнений СД 1 типа принято, по частоте встречаемости, в первую очередь выделять микро ангиопатии – нефропатию, вызывающую в конечном итоге развитие терминальной почечной недостаточности, и ретинопатию, приводящую к необратимой потере зрения. Диабетическая нейропатия создает риск развития синдрома диабетической стопы, нарушает иннервацию внутренних органов, вызывая нарушение функции жизненно важных внутренних органов. Не менее серьезными последствиями грозит преждевременное ускоренное развитие атеросклероза – поражение крупных сосудов приводит к развитию инфарктов и инсультов.

Многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control Complication Trail) позволило еще в 1996 году ответить на целый ряд принципиальных вопросов, касающихся лечения и развития осложнений СД 1 типа.

Прежде всего результаты этого исследования завершили дискуссию о роли гипергликемии в развитии поздних осложнений СД. Была доказана роль достижения компенсации углеводного обмена в замедлении и профилактике развития осложнений. Можно привести всего лишь один результат этого исследования – снижение гликированного гемоглобина (HbA1c), основного показателя компенсации углеводного обмена, на 1% уменьшало риск развития поздних осложнений на 47%. Стало очевидным, что для предотвращения и замедления темпов развития осложнений СД необходимо обеспечить стабильную компенсацию СД.

Критерии компенсации СД 1 типа, принятые в настоящее время (European Diabetes Policy Group, 1998):

  • Гликемия натощак и перед приемами пищи 5,1–6,5 ммоль/л
  • Гликемия через 2 часа после еды 7,6–9,0 ммоль/л
  • Перед сном 6,0–7,5 ммоль/л
  • Акетонурия
  • HbA1c 6,2–7,5% (N 1,2, ТГ 12 ммоль/л – 5 ЕД/час.

Коррекция углеводного обмена на фоне острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения

Хорошо известно, что основной причиной гибели больных СД является поражение сердечно–сосудистой системы. Наиболее частое заболевание, приводящее к смерти – ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит развитие атеросклероза коронарных артерий. Свой вклад в ускорение атерогенеза вносят хроническая декомпенсация углеводного обмена, дислипидемии, АГ, которые встречаются у 60–90% больных СД.

Осложнения СД – диабетическая кардиопатия и автономная кардиальная нейропатия являются дополнительными утяжеляющими факторами, играющими важную роль как в возможности развития инфаркта миокарда, так и в утяжелении последствий ишемии. Многие «модифицируемые факторы риска» развития атеросклероза у больных СД остаются без внимания врачей и не корригируются. В доступной литературе опубликованы четкие руководства и рекомендации, основанные на результатах многоцентровых исследований, но в реальной практике они далеко не всегда используются, как руководство к действиям. Частота инфарктов миокарда (ИМ) и прогнозы у больных СД остаются неутешительными.

Было проведено лишь одно многоцентровое исследование по ведению больных СД и инфарктом миокарда–DIGAMI (Diabetes Mellitus Acute Myocardial Infarction). В это исследование было включено 620 больных СД с острым инфарктом миокарда и гипергликемией более 11 ммоль/л. При назначении инсулина и поддержании гликемии от 8 до 10 ммоль/л смертность в первый год после инфаркта снизилась на 33%. Приводим рекомедуемую инсулинотерапию при ОИМ в настоящее время:

  • Цель – достижение нормогликемии (приемлемо – гликемия в пределах 6–8 ммоль/л)
  • Инфузия инсулина
  • Ликвидация гипергликемии
  • Недопущение развития гипогликемии

50 Ед инсулина короткого типа действия добавляются в 50 мл 0,9% раствора NaCl, инфузия проводится с помощью инфузомата. Вводится 10% раствор глюкозы со скоростью 100 мл/час. Контроль гликемии и при необходимости изменение количества вводимого инсулина проводится ежечасно.

При отсутствии возможности вводить инсулин с помощью шприцевой помпы можно использовать описанный выше режим инфузии ГИК. Дозы инсулина приведены в приложении (см. ниже).

При решении вопроса о рекомендуемых дозах инсулина необходимо оценить клиническое состояние больного, наличие возможных осложнений ИМ и степень их тяжести. При наличии осложненного ИМ возрастает инсулинорезистентность и дозы инсулина необходимо увеличить.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) характеризуется внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений. По характеру выделяют следующие варианты: ишемический и геморрагический. По варианту течения можно выделить также преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки), при котором неврологическая симптоматика исчезает в течение нескольких минут, реже – часов.

Среди всех больных с инсультами, по данным разных авторов, от 7% до 28% составляют больные СД. Госпитальная смертность при наличии СД составляет более 30%. Анализ наблюдавшейся на протяжении 17 лет большой группы больных СД 1 типа, опубликованный в журнале Stroke, свидетельствует о том, что инсульт являлся причиной смерти в 5 раз более частой у больных СД 1 типа, чем в аналогичной возрастной группе у лиц без диабета.

Гипергликемия ухудшает состояние клеток в очаге ишемии. При гипергликемии включается анаэробный путь метаболизма глюкозы, происходит локальное увеличение продукции лактата, что существенно ухудшает уже имеющиеся нарушения в очаге ишемии.

Очень важный вопрос – выбор тактики инсулинотерапии, определение тех показателей гликемии, которые необходимо обеспечить при ОНМК.

К каким же показателям гликемии необходимо стремиться при лечении больного с нарушением мозгового кровообращения? В настоящее время принято считать, что при транзиторных ишемических атаках правильнее достижение нормогликемии (от 4 до 6 ммоль/л). При наличии ОНМК оптимальными считаются уровни гликемии 7–11 ммоль/л. Именно при таких показателях обеспечивается максимальное протективное действие на зону «ишемической полутени», то есть на те нейроны, функция которых еще может быть восстановлена.

Ведение больных СД 1 типа в периоперационном периоде

Пациентам, получающим инсулинотерапию и больным СД, которым планируется обширное хирургическое вмешательство, рекомендуется инфузия глюкозо–инсулино–калиевой смеси (ГИК).

С началом операции инфузия ГИК со скоростью 100 мл/час

  • 500 мл 10% раствора глюкозы
  • +10 ЕД инсулина короткого типа действия
  • +10 ммоль KCl (750 мг сухого вещества)
  • контроль уровня гликемии ежечасно, рекомендуемый уровень гликемии 6–12 ммоль/л. Содержание инсулина и калия в ГИК меняется в соответствии с показателями гликемии и уровня калия в крови.

Инфузия ГИК продолжается до того момента, пока пациент не сможет перейти на самостоятельный прием пищи и жидкости. Инфузия ГИК требует контроля уровня электролитов, гликемии. При проведении инфузии в течение более чем 24 часов необходим контроль креатинина, азота мочевины, решение вопроса о переводе на парентеральное питание.

При необходимости уменьшения объема вводимой жидкости у пожилых больных, больных с сердечной недостаточностью можно использовать:

  • 500 мл 20% раствора глюкозы
  • скорость инфузии 50 мл/час
  • +20 ЕД инсулина короткого типа действия
  • +20 ммоль KCl

При осложнениях, инфекции, сопутствующей терапии глюкокортикоидами потребность в инсулине увеличивается и составляет 0,4–0,8 ЕД на грамм вводимой глюкозы.

  • Обязательный учет предшествующей сахароснижающей терапии (введение инсулина короткого типа действия менее чем за 5 часов, пролонгированного инсулина менее чем за 12 часов), тщательный контроль гликемии (исключить гипогликемию). При гипогликемии вводится в/в струйно 20 мл 40%–ного раствора глюкозы.
  • При декомпенсации СД, кетоацидозе проводить инфузию инсулина и KCl в 0,9% растворе NaCl, при достижении гликемии 13 ммоль/л, перейти на введение глюкозы. При восстановлении водно–электролитного баланса перейти на вышеуказанную стандартную схему ведения больного.

Рекомендуется проведение контроля гликемии ежечасно (при стабильной гликемии 4–6 ммоль/л в течение 3 часов, контроль гликемии каждые 2 часа).

Необходим контроль содержания калия (при концентрации Ј 3,6 ммоль/л добавить к инфузии 10 ммоль KCl в час).

1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова

Диабетологический центр Департамента здравоохранения города Москвы, ГУ Эндокринологический.

Диабетологический центр Департамента здравоохранения города Москвы

СД-1 — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, приводящее к деструкции инсулинпродуцирующих р-клеток островков ПЖЖ, проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина. В ряде случаев у пациентов с явным СД-1 отсутствуют маркеры аутоиммунного пора­жения Р-клеток (идиопатический СД-1).

СД-1 является заболеванием с наследственной предрасположеннос­тью, но ее вклад в развитие заболевания невелик (определяет его раз­витие примерно на Уз)- Конкордантность у однояйцевых близнецов по СД-1 составляет всего 36 %. Вероятность развития СД-1 у ребенка при больной матери составляет 1—2 %, отце — 3-6 %, брате или сестре — 6 %. Одни или несколько гуморальных маркеров аутоиммунного поражения р-клеток, к которым относятся антитела к островкам ПЖЖ, антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и антитела к ти-розин-фосфатазе (IA-2 и IA-2P), обнаруживаются у 85-90 % пациен­тов. Тем не менее основное значение в деструкции р-клеток прида­ется факторам клеточного иммунитета. СД-1 ассоциирован с такими гаплотипами HLA, как DQA и DQB, при этом одни аллели HLA-DR/DQ могут быть предрасполагающими к развитию заболевания, тогда как другие — протективными. С повышенной частотой СД-1 сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреои­дит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания (табл. 7.5).

СД-1 манифестирует при разрушении аутоиммунным процес­сом 80—90 % р-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и молодых людей этот процесс про­текает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией заболевания, при которой от появления первых клинических сим­птомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической комы) может пройти всего несколько недель.

Табл. 7.5. Сахарный диабет 1 типа

Т-клеточная аутоиммунная деструкция Р-клеток островков ПЖЖ. У 90 % пациентов определяется генотип HLA-DR3 и/или HLA-DR4, а также антитела к островкам ПЖЖ, к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2P).

Абсолютный дефицит инсулина обусловли­вает гипергликемию, интенсификацию лило-лиза, протеолиза и продукции кетоновых тел. Следствием этого является обезвоживание, кетоацидоз и электролитные расстройства.

1,5-2 % от всех случаев СД. Распространен­ность варьирует от 0,2 % популяции в Европе до 0,02 % в Африке. Заболеваемость макси­мальна в Финляндии (30—35 случаев на 100 000 в год), минимальна в Японии, Китае и Корее (0,5—2,0 случая). Возрастной пик — 10—13 лет; в большинстве случаев манифести­рует до 40 лет.

Основные клиничес­кие проявления

В типичных случаях у детей и молодых мани­фестное развитие заболевание в течение нескольких месяцев: полидипсия, полиурия, похудение, общая и мышечная слабость, запах ацетона изо рта, прогрессирующее нарушение сознания. В относительно редких случаях развития СД-1 старше 40 лет более стертая клиническая картина с развитием признаков абсолютного дефицита инсулина на протя­жении нескольких лет (латентный аутоим­мунный диабет взрослых). При неадекватной компенсации спустя несколько лет начинают развиваться поздние осложнения (нефропа-тия, ретинопатия, нейропатия, синдром диа­бетической стопы, макроангиопатия).

Гипергликемия (как правило, выраженная), кетонурия, яркая манифестация в молодом возрасте; низкий уровень С-пептида, часто — метаболический ацидоз

В других, значительно более редких случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может протекать латентно (латентный аутоиммунный диабет взрослых — LADA), при этом в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз СД-2, и на протяжении нескольких лет компенсация СД может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины. Но в дальнейшем, обычно спустя 3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (похудение, кетонурия, выра­женная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных саха-роснижающих препаратов).

Другие типы СД, заболевания, протекающие с выраженной потерей массы тела.

Инсулинотерапия (оптимально — интенсив­ный вариант с подбором дозы инсулина в за­висимости от уровня гликемии, содержания углеводов в пище и физических нагрузок).

При отсутствии инсулинотерапии — смерть от кетоацидотической комы. При неадекват­ной инсулинотерапии (хроническая деком­пенсация) определяется прогрессированием поздних осложнений, в первую очередь мик-роангиопатии (нефропатия, ретинопатия) и нейропатии (синдром диабетической стопы).

В основе патогенеза СД-1, как указывалось, лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсу-линзависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетичес­кой недостаточности в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормажи­вается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обус­ловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жи­ровой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинте-тическая способность печени оказывается подавленной, и свобод­ные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в даль­нейшем — кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезво­живания и ацидоза развивается коматозное состояние (см. п. 7.7.1), которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью.

На СД-1 приходится порядка 1,5-2 % всех случаев диабета, и этот относительный показатель в дальнейшем будет уменьшаться в силу быстрого роста заболеваемости СД-2. Риск развития СД-1 на про­тяжении жизни у представителя белой расы составляет около 0,4 %. Заболеваемость СД-1 увеличивается на 3 % в год: на 1,5 % — за счет новых случаев и еще на 1,5 % — за счет увеличения продолжительнос­ти жизни пациентов. Распространенность СД-1 варьирует в зависи­мости от этнического состава популяции. На 2000 год она составила 0,02 % в Африке, 0,1 % в Южной Азии, а также в Южной и Централь­ной Америке и 0,2 % в Европе и Северной Америке. Наиболее высо­ка заболеваемость СД-1 в Финляндии и Швеции (30—35 случаев на 100 тысяч населения в год), а наиболее низка в Японии, Китае и Корее (соответственно 0,5-2,0 случая). Возрастной пик манифестации СД-1 соответствует примерно 10-13 годам. В подавляющем большинстве случаев СД-1 манифестирует до 40 лет.

В типичных случаях, особенно у детей и молодых людей, СД-1 дебюти­рует яркой клинической картиной, которая развивается на протяже­нии нескольких месяцев или даже недель. Манифестацию СД-1 могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболева­ния. Характерны общие для всех типов СД симптомы, связанные с ги­пергликемией: полидипсия, полиурия, кожный зуд, но при СД-1 они очень ярко выражены. Так, на протяжении дня пациенты могут выпи­вать и выделять до 5—10 литров жидкости. Специфичным для СД-1 симптомом, который обусловлен абсолютным дефицитом инсулина, является похудение, достигающее 10—15 кг на протяжении 1-2 меся­цев. Характерна выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость. Вначале заболевания у некоторых пациентов может отмечаться повышение аппетита, которое сменяется анорексией по мере развития кетоацидоза. Последний характеризует­ся появлением запаха ацетона (или фруктового запаха) изо рта, тош­нотой, рвотой, нередко болями в животе (псевдоперитонит), тяжелым обезвоживанием и заканчивается развитием коматозного состояния (см. п. 7.7.1). В ряде случаев первым проявлением СД-1 у детей явля­ется прогрессирующее нарушение сознания вплоть до комы на фоне сопутствующих заболеваний, как правило, инфекционных или ост­рой хирургической патологии.

В относительно редких случаях развития СД-1 у лиц старше 35-40 лет (латентный аутоиммунный диабет взрослых) заболевание может манифес­тировать не столь ярко (умеренная полидипсия и полиурия, отсутствие потери массы тела) и даже выявляться случайно при рутинном опре­делении уровня гликемии. В этих случаях пациенту нередко в начале устанавливается диагноз СД-2 и назначаются таблетированные саха-роснижающие препараты (ТСП), которые какое-то время обеспечивают приемлемую компенсацию СД. Тем не менее на протяжении нескольких лет (часто в течение года) у пациента появляются симптомы, обуслов­ленные нарастающим абсолютным дефицитом инсулина: похудение, невозможность поддержания нормальной гликемии на фоне ТСП, кетоз, кетоацидоз.

Учитывая, что СД-1 имеет яркую клиническую картину, а также явля­ется относительно редким заболеванием, скрининговое определение уровня гликемии с целью диагностики СД-1 не показано. Вероятность развития заболевания у ближайших родственников пациентов невы­сока, что вместе с отсутствием эффективных методов первичной профилактики СД-1 определяет нецелесообразность изучения у них иммуногенетических маркеров заболевания. Диагностика СД-1 в по­давляющем большинстве случаев базируется на выявлении значитель­ной гипергликемии у пациентов с выраженными клиническими проявле­ниями абсолютного дефицита инсулина. ОГТТ с целью диагностики СД-1 приходится проводить очень редко.

В сомнительных случаях (выявление умеренной гипергликемии при отсутствии явных клинических проявлений, манифестация в отно­сительно немолодом возрасте), а также с целью дифференциальной диагностики с другими типами СД используется определение уровня С-пептида (базального и через 2 часа после приема пищи). Косвенное диагностическое значение в сомнительных случаях может иметь опре­деление иммунологических маркеров СД-1— антитела к островкам

ПЖЖ, к глутаматдекарбоксилазе (GAD65) и тирозинфосфатазе (IA-2 и 1А-2р). Дифференциальная диагностика СД-1 и СД-2 представлена в табл. 7.6.

Табл. 7.6. Дифференциальная диагностика и отличия СД-1 и СД-2

(10 % среди лиц старше 60 лет)

Аутоиммунная деструкция Р-клеток островков ПЖЖ

Инсулинорезистентность в со­четании с секреторной дис­функцией р-клеток

Похудение, полиу­рия, полидипсия, кетоацидоз, кета-цидотическая кома

В 2 /з случаев протекает бессимптомно. Умеренная полиурия и полидипсия,зуд слизистых и кожи. В половине случаев на момент диагнос­тики выявляются поздние осложнения

Диета, таблетированные саха-роснижающие препараты, инсулин

Лечение любого типа СД базируется на трех основных принци­пах: сахароснижающая терапия (при СД-1 — инсулинотерапия), диета и обучение пациентов. Инсулинотерапия при СД-1 носит замес­тительный характер и ее целью является максимальная имитация физиологической продукции гормона с целью достижения приня­тых критериев компенсации (табл. 7.3). К физиологической секре­ции инсулина наиболее приближена интенсивная инсулинотерапия. Потребность в инсулине, соответствующая его базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями инсулина средней продолжитель­ности действия (утром и вечером) или одной инъекцией инсулина длительного действия (гларгин). Суммарная доза базального инсу­лина не должна превышать половины всей суточной потребности в препарате. Пищевая или болюсная секреция инсулина замещается инъ­екциями инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи, при этом его доза рассчитывается, исходя из количества углеводов, которое предполагается принять во время предстоящего приема пиши, и имеющегося уровня гликемии, опреде­ляемого пациентом с помощью глюкометра перед каждой инъекцией инсулина (рис. 7.7).

Ориентировочная схема интенсивной инсулинотерапии, которая будет меняться практически каждый день, может быть представлена следующим образом. Исходят из того, что суточная потребность в ин­сулине составляет около 0,5-0,7 Ед на 1 кг массы тела (для пациента с массой тела 70 кг около 35—50 Ед). Около 7з ] /2 эт °й дозы составит инсулин пролонгированного действия (20-25 Ед), ! /2 2 /з инсулин короткого или ультракороткого действия. Доза инсулина НПХ делится на 2 инъекции: утром 2 /з ег0 дозы (12 Ед), вечером — 7з (8-Ю Ед).

Целью первого этапа подбора инсулинотерапии является норма­лизация уровня глюкозы натощак. Вечерняя доза инсулина НПХ обычно вводится в 22—23 часа, утренняя вместе с инъекцией инсули­на короткого действия перед завтраком. При подборе вечерней дозы инсулина НПХ необходимо иметь в виду возможность развития ряда достаточно типичных феноменов. Причиной утренней гиперглике­мии может быть недостаточнсть дозы инсулина пролонгированного действия, поскольку к утру потребность в инсулине существенно возрастает (феномен «утренней зари»). Помимо недостаточности дозы к утренней гипергликемии может привести ее избыток — феномен Сомоджи (Somogyi), постгипогликемическая гипергликемия. Этот феномен объясняется тем, что максимальная чувствительность тка­ней к инсулину отмечается между 2 и 4 часами ночи. Именно в это время уровень основных контринсулярных гормонов (кортизол, гормон роста и др.) в норме наиболее низок. Если вечерняя доза инсулина пролонгированного действия избыточна, то в это время развивается гипогликемия. Клинически она может проявляться пло­хим сном с кошмарными сновидениями, бессознательными дейс­твиями во сне, утренней головной болью и разбитостью. Развитие в это время гипогликемии вызывает значительный компенсаторный выброс глюкагона и других контринсулярных гормонов с после­дующей гипергликемией в утренние часы. Если в этой ситуации не снизить, а увеличить дозу пролонгированного инсулина, вводимого вечером, ночная гипогликемия и утренняя гипергликемия будут усугубляться, что в итоге может привести к синдрому хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи), который представляет собой сочетание ожирения с хронической декомпенсацией СД, час­тыми гипогликемиями и прогрессирующими поздними осложнени­ями. Для диагностики феномена Сомоджи необходимо исследование уровня гликемии около 3 ч ночи, которое является неотъемлемым компонентом подбора инсулинотерапии. Если снижение вечерней дозы НПХ до безопасной в плане развития ночной гипогликемии сопровождается гипергликемией утром (феномен утренней зари), пациенту необходимо рекомендовать более ранний подъем (6-7 утра), вто время, когда введенный на ночь инсулин еще продолжает поддерживать нормальный уровень гликемии.

Вторая инъекция инсулина НПХ обычно делается перед завтраком вместе с утренней инъекцией инсулина короткого (ультракороткого) действия. В данном случае доза подбирается преимущественно исходя из показателей уровня гликемии перед основными дневными при­емами пищи (обед, ужин); кроме того, ее может лимитировать разви­тие гипогликемии в промежутках между приемами пищи, например в полдень, между завтраком и обедом.

Вся доза инсулина пролонгированного действия (гларгин) вводится одни раз в день, при этом не принципиально, в какое время. Кинетика инсулинов гларгин и детемир более благоприятна в плане риска раз­вития гипогликемии, в том числе ночных.

Доза инсулина короткого или ультракороткого действия даже в первый для пациента день назначения инсулина будет зависеть от количества употребляемых углеводов (хлебных единиц) и уровня гликемии перед инъекцией. Условно, исходя из суточного ритма секреции инсулина в норме, около ! Д Дозы инсулина короткого действия (6-8 ЕД) отводится на ужин, оставшаяся доза примерно поровну разделится на завтрак и обед (10—12 ЕД). Чем выше исход­ный уровень гликемии, тем меньше он будет снижаться на единицу вводимого инсулина. Инъекция инсулина короткого действия дела­ется за 30 минут до еды, ультракороткого действия непосредственно перед едой или даже сразу после еды. Адекватность дозы инсулина короткого действия оценивается по показателям гликемии через 2 часа после еды и перед очередным приемом пищи.

Для расчета дозы инсулина при интенсивной инсулинотерапии достаточно подсчета числа ХЕ, исходя только из углеводного компо­нента. При этом в расчет берутся не все углеводсодержащие продукты, а только так называемые подсчитываемые. К последним относятся картофель, зерновые продукты, фрукты, жидкие молочные и сладкие продукты. Продукты, содержащие неусваиваемые углеводы (боль­шинство овощей), в расчет не берутся. Разработаны специальные обменные таблицы, с помощью которых, выражая количество углево­дов в ХЕ, можно рассчитать необходимую дозу инсулина. Одной ХЕ соответствует 10—12 г углеводов (табл. 10.7).

После приема пищи, содержащей 1 ХЕ, уровень гликемии увеличи­вается на 1,6—2,2 ммоль/л, т.е. примерно на столько, на сколько снижа­ется уровень глюкозы при введении 1 Ед инсулина. Другими словами, на каждую ХЕ, содержащуюся в пище, которую планируется съесть, необходимо заранее ввести (в зависимости от времени суток) около 1 Ед инсулина. Кроме того, необходим учет результатов самоконтроля уровня гликемии, который производится перед каждой инъекцией, и времени суток (около 2 Ед инсулина на 1 ХЕ утром и в обед, 1 Ед на 1 ХЕ — на ужин). Так, если выявлена гипергликемия, дозу инсули­на, рассчитанную в соответствии с предстоящим приемом пищи (по числу ХЕ), нужно увеличить, и наоборот, если выявлена гипоглике­мия, инсулина вводится меньше.

Например, если у пациента за 30 мин до планируемого ужина, содержащего 5 ХЕ, уровень гликемии составляет 7 ммоль/л, ему необ­ходимо ввести 1 Ед инсулина для того, чтобы гликемия снизилась до нормального уровня: с 7 ммоль/л примерно до 5 ммоль/л. Кроме того, 5 Ед инсулина необходимо ввести на покрытие 5 ХЕ. Таким образом, пациент в данном случае введет 6 Ед инсулина короткого или ультра­короткого действия.

Табл. 7.7. Эквивалентная замена продуктов, составляющих 1 ХЕ

Источники: http://www.medsecret.net/endokrinologiya/sakharnyj-diabet/651-lechenie-saharnogo-diabeta-1-tipa, http://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Osnovnye_principy_lecheniya_saharnogo_diabeta_1_tipa/, http://studfiles.net/preview/2282780/page:46/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *