Клинические исследования диабета 2 типа

В настоящее время сахарный диабет приобрел массовый и неконтролируемый характер, он склонен к тяжелому осложненному течению, и оставляет за собой множество нерешенных вопросов лечения.

Сахарный диабет 2 типа, о котором так много известно в настоящее время и изучение которого идет семимильными шагами благодаря работе отечественных и зарубежных эндокринологических обществ, пришедших к заключению, что СД — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушений секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Первое клиническое описание сахарному диабету дал Римский врач Аретеус (Аретей Каппадокийский) около 130 г. н.э., написав в одном из своих трактатов следующее:

«Диабет — ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены, и в течение короткого промежутка времени погибают…».

Классификация сахарного диабета

Классификация сахарного диабета достаточно проста, согласно ее выделяют:

  • СД 1 типа — деструкция клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности;
  • СД 2 типа — инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность;
  • специфические типы СД (генетически-, инфекционно-, иммунологически- и медикаментозно-индуцированный);
  • гестационный тип СД.

Ежедневно амбулаторный терапевт имеет дело, как правило, с сахарным диабетом 2 типа — т. е. нарушением углеводного обмена, вызванным преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Факторы риска

Значимость терапевта в выявлении, обследовании и лечении пациентов с СД 2 типа подтверждается огромной численностью клинических состояний, характеризующихся высоким риском развития этого заболевания. Среди них:

  • возраст старше 45 лет;
  • избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м2);
  • семейный анамнез СД;
  • привычно низкая физическая активность;
  • нарушенная гликемия натощак;
  • нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
  • гестационный СД;
  • рождение крупного плода в анамнезе;
  • артериальная гипертензия;
  • дислипидемия,
  • синдром поликистозных яичников;
  • наличие сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.

Диагностические критерии

Кроме факторов риска и предрасполагающих моментов, терапевт должен знать ряд общемедицинских постулатов, касающихся сахарного диабета. К ним, в первую очередь, нужно отнести диагностические критерии сахарного диабета 2 типа, целевые значения уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина, возможные острые и хронические осложнения СД и их симптомы, а также целевые уровни других показателей (АД, ЧСС, фракции липидов), которые у пациентов с СД имеют свои особенности.

Только после овладения данным необходимым минимумом знаний можно обсуждать связь заболевания с возрастом, особенности течения СД у пожилых пациентов, взвешенно анализировать группы и разновидности сахароснижающих препаратов и искать клинико-фармакологические ниши применения последних.

Термин «натощак» означает определение уровня глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное же определение глюкозы крови (постпрандиально) означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) — биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период (до трех месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление только на момент исследования.

Осложнения сахарного диабета

Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем больше риск развития осложнений СД 2 типа, которые принято делить на острые и хронические.

К острым осложнениям СД, зачастую требующим проведения неотложной медицинской помощи, относятся:

  • гиперосмолярное гипергликемическое состояние;
  • диабетический кетоацидоз (диабетическая кома);
  • молочнокислый ацидоз;
  • гипогликемия и гипогликемическая кома.

Хронические осложнения сахарного диабета, как правило, требуют проведения длительной специализированной терапии СД и осложненной коморбидности при нем, не прибегая к средствам неотложной терапии. К ним относятся

  • диабетические микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия);
  • диабетическая нейропатия;
  • синдром диабетической стопы;
  • диабетическая нейроостеоартропатия;
  • диабетические макроангиопатии (ИБС, ХСН, цереброваскулярные заболевания, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей);
  • артериальная гипертензия;
  • дислипидемия;
  • декомпенсация сопутствующих заболеваний (коморбидность).

Симптомами гипергликемического состояния являются полиурия, жажда, слабость, тахикардия, снижение АД вплоть до коллапса, сонливость и соответствие лабораторных показателей.

Симптомы диабетического кетоацидоза похожи на проявления гипергликемии, но более тяжелы по своей сути. Они включают в себя полиурию, жажду, снижение АД, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головную боль, одышку, нарушения сознания и боли в брюшной полости.

Абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит), сопровождающийся болью в животе, рвотой, напряжением и болезненностью брюшной стенки, а также парезом перистальтики кишечника или диареей является одним из наиболее классических, но при этом весьма часто пропускаемым симптомом диабетического кетоацидоза.

Другим, наиболее часто встречающимся острым осложнением СД является гипогликемия, характеризующаяся сердцебиением, дрожью, бледностью кожных покровов, потливостью, мидриазом, тошнотой, сильным голодом, беспокойством, тревогой, агрессивностью, головной болью, головокружением, спутанностью сознания, а также судорожным синдромом. Диагноз гипогликемического состояния правомочен при концентрации глюкозы в плазме ниже отметки в 2,8 ммоль/л.

Отдельное внимание при ведении коморбидного больного СД нужно уделять его основной сосудистой патологии, которая имеет свои особенности.

Не следует также забывать и о возрасте пациентов. Особенностями сахарного диабета у пожилых пациентов являются:

  • зачастую бессимптомное течение (нет полиурии, жажды, сухости во рту);
  • преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти, когнитивные нарушения);
  • наличие клинической картины микро- и макроангиопатий на момент выявления СД;
  • обилие болезней (коморбидность);
  • отсутствие гипергликемии натощак;
  • изолированная постпрандиальная гипергликемия и повышение почечного порога для глюкозы.

Сахароснижающая терапия

Затронув вопрос адекватности сахароснижающей терапии, нужно отдать должное участковым терапевтам и попытаться встать на их место, чтобы прочувствовать объективные трудности выбора подобного препарата. Перед нами десятки наименований лекарственных средств, принадлежащих к разным фармакологическим группам, обладающих своим механизмом действия, доказательной базой и материальной составляющей.

Глиниды – представителей данной группы можно применять с целью профилактики сахарного диабета 2 типа. Кроме того, они являются препаратами выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях (снижение уровня HbA1c на 0.5-0.8%).

Показаниями для назначения глинидов являются сахарный диабет 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок. Также они предназначены для преимущественного снижения постпрандиальной гипергликемии (снижение уровня HbA1c на 0.5-1.5%).

Клиническая ниша для назначения этой группы сахароснижающих препаратов сводится к сахарному диабету 2 типа, в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств (снижение уровня HbA1c на 0,5—1,4%).

Бигуаниды являются препаратами выбора, как для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности, так и для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Их назначение возможно в виде монотерапни и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности) (снижение уровня HbA1c на 1—2%).

Назначение производных сульфанилмочевины, как правило, ассоциировано с наличием сахарного диабета 2 типа, в тех случаях, когда диета и физические нагрузки, назначение ингибиторов a-глюкозидаз и бигуанидов оказались неэффективными (снижение уровня HbA1c на 1—2%).

Препараты с инкретиновой активностью, влияющие преимущественно на ГПП-1 назначаются при сахарном диабете 2 типа в качестве дополнения к терапии бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами в случае неадекватного гликемического контроля (снижение уровня HbA1c на 0.8-1.8%).

Другая разновидность инкретиномиметиков — препараты, влияющие на ДПП-4 целесообразно назначать при сахарном диабете 2 типа

  • в качестве монотерапии в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями;
  • в комбинации с бигуанидами в качестве начальной медикаментозной терапии при недостаточной эффективности диетотерапии и физических упражнений;
  • в составе двухкомпонентной комбинированной терапии с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами или инсулином в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами (снижение уровня HbA1c на 0.5-1.0%).

Учитывая высокий риск развития острых и хронических осложнений сахарного диабета у коморбидных больных, весьма актуальным и острым остается вопрос эффективного и безопасного комбинирования пероральных сахароснижающих препаратов.

В терапии пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, структуре и тяжести коморбидной соматической патологии, должны применяться единообразные схемы и режимы сахароснижающей терапии, содержащие в своей структуре лекарственные препараты, обладающие несомненным преимуществом в конкретных клинико-фармакологических нишах.

А.Л. Вёрткин, А.С. Скотников, О.В. Ястребова, А.Ю. Магомедова

А.А. Бритвин, Е.Ф. Цейтлина
Центр «Диабет», г. Самара, Россия

Введение
Сахарный диабет остается одной из важнейших медико-социальных проблем для здравоохранения практически всех стран. Распространенность сахарного диабета постоянно растет, и прогноз экспертов о том, что число больных диабетом за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться, по-видимому, оправдывается [1]. В России количество только зарегистрированных больных приближается к 3 миллионам человек.
Большая социальная значимость сахарного диабета заключается в том, что он приводит к ранней инва-лидизации и летальности, что обусловлено развитием сосудистых осложнений диабета. Сахарный диабет является наиболее частой причиной развития слепоты в Великобритании среди лиц работоспособного возраста [2]. Частота развития язв на стопах по данным ряда авторов в США и Великобритании составляет от 5 до 10,2% [4]. Более 40% ампутаций конечностей, не связанных с травмой, проводится из-за развития диабетической гангрены.
Однако не только тяжесть медицинских последствий сахарного диабета ставит эту болезнь в ранг приоритетов первого порядка различных систем здравоохранения. Сахарный диабет является тяжелым финансовым бременем. Затраты на лечение диабета быстро растут во многих странах Европы [3]. Например, в Великобритании они составляют 6-7% от всего бюджета здравоохранения и в текущем десятилетии достигнут 10 [5]. В США в 1992 г. доля расходов на диабет составила около 15%, причем затраты на 1 больного диабетом (9493 долл) были в 3 раза выше, чем для лиц без диабета (2604 долл) [6].
Приведенные данные убедительно доказывают как социальную, так и экономическую важность проблемы. Достигнуть уменьшения затрат на оказание помощи больным сахарным диабетом, улучшить результаты лечения возможно лишь при соответствующей организации диабетологической службы. Решению этих вопросов была посвящена Федеральная целевая программа «сахарный диабет», утвержденная Правительством РФ 7 октября 1996 г. Одним из разделов программы является «развитие отечественного производства лекарственных и диагностических средств», что может существенно уменьшить затраты на лекарственное обеспечение. В связи с вышесказанным, определенный интерес вызывает препарат компании ОАО «Акрихин» —Глидиаб®, обладающий не только сахароснижаю-щей активностью, но и ангиопротекторным действием, предотвращая развитие микротромбоза, который играет существенную роль в патогенезе диабетической ангиопатии. Целью исследования явилось изучение эффективности, переносимости и безопасности применения препарата Глидиаб® (гликлазид) у больных СД 2 типа.

Материал и методы исследования.
Исследование было запланировано как открытое, проспективное, не сравнительное.
Дизайн исследования:

Включение в исследование

Продолжительность исследования составляла 4 мес:
1 месяц — скрининг
3 месяца — период наблюдения.
Больные наблюдались амбулаторно, частота визитов 1 раз в 2 недели. В исследование включались больные сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 44-79 лет, принимающие пероральные сахароснижающие препараты (диабетон, глюренорм) в терапевтической дозе от 1 до 3 таблеток в сутки.

Для участия в исследовании пациенты отбирались в «Школе больных сахарным диабетом». В связи с возникшей необходимостью улучшения компенсации сахарного диабета по различным параметрам (уровень гликемии, ИМТ, АД, липидный профиль) пациентам было предложено длительное наблюдение (3 месяца) специалистами центра «Диабет» и кафедры эндокринологии СамГМУ в условиях проведения клинического исследования IV фазы.

В исследование не включались пациенты в возрасте старше 80 лет, больные сахарным диабетом других типов, с наличием кетоацидоза, инсулинопотребности, с наличием тяжелой соматической патологии (хроническая почечная, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения Н-ПБ и III стадий).
Предшествующая сахароснижающая терапия отменялась накануне дня включения в исследование, на следующий день пациенты получали исследуемый препарат. Дозировка глидиаба подбиралась врачом индивидуально. Ориентировочно 2-3 таблетки в день. Доза препарата могла быть изменена в течение всего исследования как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения.

Всего в исследование было включено 25 больных сахарным диабетом 2-го типа (18 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 44 до 79 лет (средний возраст 61,6+/-1,9). у 5 пациентов (20% от всех обследованных) сахарный диабет был обнаружен впервые. Продолжительность болезни у остальных была от 1 года до 18 лет и в среднем составила 5,6+/-0,99 лет. Предшествующая терапия сахарного диабета проводилась препаратами гликлазид, гликвидон в дозе 1-3 таблетки в сутки у 20 пациентов. Причем гликлазид получали 15 человек в среднем в дозе 1,8±0,19 таблетки в сутки, гликвидон — 5 пациентов в дозе 1,9+0,1 таблетки в сутки. Недостаточная степень компенсации и устное информированное согласие на включение в исследование явились основанием для замены препаратов, ранее получаемых больными.

Всем пациентам измеряли рост, массу тела и рассчитывали ИМТ. Фиксировался уровень АД, частота пульса сидя после 5 минут отдыха, определение концентраций гликированного гемоглобина (HbAl), общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов и расчет индекса атерогенности проводились в начале исследования и при его завершении. Кровь для исследования брали из локтевой вены утром натощак. Концентрацию липидов в плазме крови определяли на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Screen master plus», фирмы «Hospitex Diagnostics», Швейцария. Уровень гликированного гемоглобина измеряли в капиллярной крови на фотометре «Pointe», фирмы «Pointe Sciettific Inc.», Канада.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с применением методов вариационной статистики. Достоверность различий количественных показателей определяли по парному критерию Стьюдента. Математическая обработка проведена на PC Intel Pentium II с использованием программы «Statistica, v5.5».

Результаты и их обсуждение
Из 25 включенных в исследование пациентов один выбыл в ходе наблюдения из-за не мотивированного никакими объективными причинами отказа от участия в исследовании через 2 недели после его начала. Гликемия натощак при замене гликлазида на эквивалентную дозу Глидиаба за это время не изменилась. Исходный уровень гликемии натощак среди всех пациентов в среднем составил 8,2±0,5 ммоль/л, концентрация HbAl — 9,95±0,6%. Эти данные свидетельствовали о недостаточной компенсации заболевания.
После назначения препарата Глидиаб, обучения больных (в школе больного сахарным диабетом или в виде индивидуальных занятий) уровень гликемии через 1 неделю снизился в среднем на 1,2 ммоль/л (р 0,05). Улучшение компенсации сопровождалось увеличением дозы препарата 1,7+0,2 до 2,4+0,3 таблетки в сутки (р 0,05).
Улучшение компенсации сахарного диабета происходило на фоне некоторого снижения массы тела (80,26+2,5; 78,7±2,3; р 0,05), в то время как степень снижения диастолического давления была достоверной (86,8±1,9; 82,2±2,1; р

Сахарный диабет 2-го типа: диагностика (часть 2)

В предыдущей статье были подробно рассмотрены вопросы этиологии, факторов риска, патогенеза и норм клинического обследования пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД). Статья посвящена особенностям лабораторной диагности и информирования пациентов при этом заболевании.

Лабораторные исследования 1

Диагноз «сахарный диабет» имеет для пациента серьезные медицинские и общественно-социальные последствия, поэтому врач должен быть полностью уверен в своем заключении.

Этот диагноз нельзя ставить на основании наличия гликозурии (наличие глюкозы в моче) или по содержанию глюкозы в крови, взятой из пальца.

Основанием для диагноза «сахарный диабет» является повышенный уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак (не менее чем через 8 часов после последнего приема пищи) или в случайной пробе крови.

Для подтверждения диагноза анализ крови необходимо повторить на следующий день, за исключением тех случаев, когда у пациента имеются симптомы сахарного диабета или явная гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови) с острой метаболической декомпенсацией. При наличии у человека симптомов диабета для того, чтобы поставить диагноз достаточно результата одного анализа, показывающего повышенный уровень глюкозы в крови. При отсутствии у пациента симптомов, необходимо быть полностью уверенным в диагнозе, прежде чем подписывать пациенту окончательный «приговор».

В настоящее время не рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест в качестве первоочередного исследования для диагностики диабета. Однако пациентам с аномальным уровнем глюкозы в крови натощак он необходим, чтобы исключить диабет.

Критерии диагностики сахарного диабета, разработанные ВОЗ и используемые Диабетологической ассоциацией Великобритании (Diabetes UK), представлены в таблице.

При проведении перорального глюкозотолерантного теста сначала определяется уровень глюкозы в крови натощак. Затем пациент выпивает 75 г глюкозы, и через два часа проводится повторное взятие крови для определения уровня глюкозы.

Пациенты с нарушением толерантности к глюкозе или нарушенной гликемией натощак (предиабет) должны ежегодно проходить скрининговое обследование для исключения диабета.

Если у пациента выявлено нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак, ежегодный риск развития диабета составляет 4—12%.

Источники: http://www.ambu03.ru/saxarnyj-diabet-2-tipa-nekotorye-osobennosti-diagnostiki-i-lecheniya/, http://medi.ru/info/12432/, http://zdrav-med.ru/articles/endocrinology/diabetes-mellitus-type-2-diagnosis-part-2/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *